Повторный ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих пероральные антикоагулянты

На протяжении двух последних десятилетий в профилактике кардиоэмболического инсульта произошли серьезные положительные изменения, связанные с появлением нового класса прямых пероральных антикоагулянтов – антагонистов II и X факторов свертывания крови. Были проведены крупные клинические многоцентровые международные исследования, показавшие возможность эффективной профилактики кардиоэмболического ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Новые пероральные антикоагулянты (ОАК) заменили варфарин, работать с которым и врачу, и пациенту было достаточно трудно, ведь его применение требовало подбора индивидуальной эффективной дозы, обеспечивающей оптимальный антикоагулянтный эффект при минимальном риске кровотечения. Применение требовало постоянного контроля МНО, серьезного контроля за возможными межлекарственными взаимодействиями и соблюдение диеты с ограничением большого списка продуктов и напитков, употребление которых могли привести как к повышению риска кровотечения, так и (чаще всего) к значимому снижению антикоагулянтной эффективности варфарина. Новые препараты позволяли быстро достичь необходимого лечебного эффекта, не требовали лабораторного контроля, соблюдения диеты, имели небольшое количество межлекарственных взаимодействий. Однако, оборотной стороной этой «медали» является риск кровотечения, нарастающий с увеличением времени приема ОАК.

Другой проблемой является риск развития повторного инсульта. Существование у пациента фибрилляции предсердий, равно как и артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза обеспечивает сохраняющийся риск повторного инсульта. Медицинская статистика подтверждает, что у пациента с ФП возможно развитие инсульта как кардиоэмболического генеза, так и атеротромботического. И тем не менее, прием ОАК обязателен в качестве меры профилактики инсульта. Оценка риска инсульта у пациента с ФП проводится путем подсчета баллов по шкале CHA2DS2-VASc. Коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний и другой патологии (сахарный диабет, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность) диктует необходимость назначения такому пациенту большого количества лекарственных препаратов, что подчас порождает желание пациента уменьшить количество принимаемых им таблеток. ОАК являются в этой ситуации препаратами, обязательность назначения которых не подвергается сомнению. Однако в случае развития кровотечения (эпистаксис, урогенитальное кровотечение и т.п.) вынужденно препарат отменяется, возобновление же приема ОАК должна состояться как можно скорее после ликвидации кровотечения, поскольку риск развития инсульта у пациента, отменившего ОАК, остается очень высоким.

Еще одним аргументом в пользу скорейшего возобновления приема ОАК пациентом с ФП, являются данные, подтверждающие тот факт, что независимо от механизма развития первичного инсульта у пациентов с ФП (кардиоэмболический, атеротромботический или лакунарный), повторный инсульт происходит преимущественно по механизму кардиоэмболии [Гераскина Л.А., Алиева М.М., Фонякин А.В., Максимова М.Ю., Гарабова Н.И., Буржунова М.Г. Повторный ишемический инсульт при фибрилляции предсердий: частота, гетерогенность, профилактика. Атеротромбоз. 2020;(2):7-16. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2020-2-7-16].

Представленное исследование еще раз подтвердило, что у пациентов с ФП, прервавших прием ОАК, риск повторного инсульта высок. Этот риск у пациентов с ФП, прервавших прием ОАК, вдвое выше риска повторного инсульта по сравнению с пациентами, возобновивших прием АОК после первого инсульта.