4 
Новые успехи в раннем лечении ХСН
Финеренон при сердечной недостаточности с умеренно сниженной или сохраненной фракцией выброса
Введение
Стероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов снижают заболеваемость и смертность среди пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса, но их эффективность у пациентов с сердечной недостаточностью и умеренно сниженной или сохраненной фракцией выброса не установлена. Необходимы данные относительно эффективности и безопасности нестероидного антагониста минералокортикоидных рецепторов финеронона у пациентов с сердечной недостаточностью и умеренно сниженной или сохраненной фракцией выброса.
Методы
В этом международном двойном слепом исследовании мы случайным образом распределили пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка 40% или более в соотношении 1:1 для приема финеренона (в максимальной дозе 20 мг или 40 мг один раз в день) или соответствующего плацебо в дополнение к обычной терапии. В качестве первичного исхода была принята комбинация всех событий ухудшения сердечной недостаточности (событие определялось как первичная или повторная незапланированная госпитализация или срочный визит к врачу по поводу сердечной недостаточности) и смерти от сердечно-сосудистых причин. Также оценивались компоненты первичного исхода и безопасность.
Результаты
За период наблюдения (медиана 32 месяца) у 624 из 3003 пациентов в группе финеренона произошли1083 события первичного исхода, при этом в группе плацебо произошли 1283 события первичного исхода у 719 из 2998 пациентов (отношение частоты 0,84; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,74–0,95; P=0,007). Общее количество событий ухудшения сердечной недостаточности составило 842 в группе финеренона и 1024 в группе плацебо (отношение частоты 0,82; 95% ДИ, 0,71–0,94; P=0,006). Процент пациентов, умерших от сердечно-сосудистых причин, составил 8,1% и 8,7% соответственно (отношение рисков 0,93; 95% ДИ от 0,78 до 1,11). Финеренон был связан с повышенным риском гиперкалиемии и сниженным риском гипокалиемии.
Выводы
У пациентов с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной или сохраненной фракцией выброса финеренон привел к значительно более низкой частоте совокупного общего ухудшения событий сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых причин, чем плацебо. (спонсор Bayer; FINEARTS-HF ClinicalTrials.gov номер, NCT04435626).
info@mmd-ad.ru
На протяжении длительного времени антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР) являются препаратами, назначаемыми в обязательном порядке для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заолеваниями и в первую очередь с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Связано это с ролью ренин-ангиотензин-альдостероновой сисиемы (РААС) как в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, так и в патогенезе их осложнений и исходов. Минералокортикоидные рецепторы (МКР) участвуют в регуляции объема жидкости, электролитного и гемодинамического гомеостаза, а также в восстановлении тканей [Gomez-Sanchez E, Gomez-Sanchez CE. The multifaceted mineralocorticoid receptor. Comprehensive Physiology 2014 Jul;4(3):965-94 DOI: 10.1002/cphy.c130044 ]. В сердце и сосудах МКР участвуют в ремоделировании сосудов и развитии атеросклероза, гипертрофии, ремоделировании миокарда и развитии его фиброза, развитии аритмий как субстрата внезапной сердечной смерти. В почках МКР способствуют развитию гломерулярного и канальцевого склероза. Кроме того, активация МКР способствует развитию вазоконстрикции, эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса и активации симпатической нервной системы [Жиров И.В., Сафронова Н.В., Терещенко С.Н. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: мифы и реальность. РМЖ. 2024;6:9-14.]. ХСН остается одной из наиболее распространенных проблем, связанных с высокой заболеваемостью и смертностью. В исследовании ЭПОХА-ХСН медиана дожития составляла 8,4 года при хронической сердечной недостаточности (ХСН) I–II функционального класса (ФК) и 3,8 года при ХСН III–IV ФК [Поляков Д.С., Фомин И.В., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-ХСН. Кардиология. 2021;61(4):4–14. [Polyakov D.S., Fomin I.V., Belenkov Yu.N. et al. Chronic heart failure in the Russian Federation: what has changed over 20 years of follow-up? Results of the EPOCH-CHF study. Kardiologiia. 2021;61(4):4–14 (in Russ.)]. DOI: 10.18087/cardio.2021.4.n1628]. Прогрессирование ХСН в том числе связывают с активацией МКР. Для снижения уровня альдостерона при лечении ХСН используются препараты группы иАПФ и БРА, однако со временем развивается “ускользание” эффекта [Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J. et al. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality. CONSENSUS Trial Study Group. Circulation. 1990;82(5):1730–1736. DOI: 10.1161/01.CIR.82.5.1730]. В связи с этим в качестве компонента болезньмодифицирующей терапии назначаются АМКР. В актуальных клинических рекомендациях по лечению хронической сердечной недостаточности, созданных РКО и ОССН [https://scardio.ru/content/Guidelines/2024_HSN.pdf] , для лечения ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ) предлагается назначать квадротерапии в составе АРНИ/иАПФ/БРА+ББ+АМКР+иНГЛТ-2. Целью назначения АМКР является снижение частоты госпитализаций из-за ХСН и риска смерти.
В распоряжении кардиолога есть несколько АМКР - стероидные и нестероидные. К стероидным относится пионер этого класса, синтезированный еще в 1957 году спиронолактон и действующи более селективно эплеренон. За счет большей селективности эплеренон дает больший и раньше наступающий выигрыш во влиянии на ФВ, а значит на выживаемость и частоту госпитализаций [Naser N., Durak-Nalbantic A., Sabanovic-Bajramovic N. et al. The Effectiveness of Eplerenone vs Spironolactone on Left Ventricular Systolic Function, Hospitalization and Cardiovascular Death in Patients With Chronic Heart Failure-HFrEF. Med Arch. 2023;77(2):105–111. DOI: 10.5455/medarh.2023.77.105-111] , а у пациентов с сопутствующим СД 2 типа эплеренон способен давать положительный эффект с точки зрения риска коронарных событий за счет своего положительного влияния на эндотелиальную дисфункцию [Joffe HV, Kwong RY, Gerhard-Herman MD, Rice C, Feldman K, Adler GK. Beneficial effects of eplerenone versus hydrochlorothiazide on coronary circulatory function in patients with diabetes mellitus. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007 Jul;92(7):2552-8]. Кроме того, отмечено снижение частоты развития фибрилляции предсердий у пациентов c ХСНнФВ.
Новый представитель группы АМКР является нестероидный препарат финеренон, который сейчас зарегистрирован как средство для снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с СД 2 типа и ХБП с альбуминурией [McDonagh T.A., Metra M., Adamo M. et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368]. Эплеренон в настоящий момент занимает позицию препарата выбора в группе АМКР, который необходимо назначать для лечения пациентов с ХСН как можно раньше, поскольку он доказал в ходе РКИ способность положительно влиять на прогноз пациентов с ХСН II ФК.
Финеренон представляется перспективным препаратом, поскольку является нестероидным АМКР. Предполагается, что отсутствие стероидной структуры молекулы позволит преодолеть недостатки стероидных “одноклассников”.
Продолжающаяся программа изучения финеренона уже предоставила доказательства, что применение препарата позволяет существенно снизить частоту развития фибрилляции и трепетания предсердий у пациентов с ХСН и СД 2 типа [Filippatos G, Pitt B, Agarwal R, Farmakis D, Ruilope LM, Rossing P, Bauersachs J, Mentz RJ, Kolkhof P, Scott C, Joseph A, Bakris GL, Anker SD; FIDELIO-DKD Investigators. Finerenone in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes with and without heart failure: a prespecified subgroup analysis of the FIDELIO-DKD trial. Eur J Heart Fail. 2022 Jun;24(6):996-1005. doi: 10.1002/ejhf.2469. Epub 2022 May 19. PMID: 35239204; PMCID: PMC9541504].
Существовавшие до сих пор подходы к лечению ХСН касаются в первую очередь пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, однако специалисты все больше усилий тратят на внедрение терапевтических стратегий, которые позволят начать лечение пациентов с ХСН максимально рано, ведь такая стратегия призвана замедлить прогрессирование ХСН, а значит - снизить бремя ХСН на здравоохранение за счет сокращения числа госпитализаций и продлить жизнь пациентов при сохранении хорошего ее качества. Представленное на конгрессе ESC новое исследование финеренона позволяет говорить о пользе его применения у пациентов с гораздо более легкой степенью тяжести ХСН - в группе с сохраненной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ.