8 
Возраст реваскуляризации не помеха!
Мета-анализ инвазивной и консервативной стратегии у пациентов старше семидесяти лет с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Введение
Лечение инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) развивалось на протяжении многих лет, но большинство опубликованных данных относятся к молодым пациентам. Данные о лечении NSTEMI у пожилых пациентов остаются ограниченными
Введение
Был проведен мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) для оценки долгосрочных результатов инвазивной и консервативной стратегий у пожилых пациентов (>70 лет) с NSTEMI. Из 1550 найденных отчетов в анализ были включены 4 РКИ (1126 пациентов) со средним периодом наблюдения 1,25 года (диапазон: от 1 до 2,5 лет). Средний возраст включенных пациентов составил 83,6 (межквартильный размах: 2,8 года).
Методы
Был проведен мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) для оценки долгосрочных результатов инвазивной и консервативной стратегий у пожилых пациентов (>70 лет) с NSTEMI. Из 1550 найденных отчетов в анализ были включены 4 РКИ (1126 пациентов) со средним периодом наблюдения 1,25 года (диапазон: от 1 до 2,5 лет). Средний возраст включенных пациентов составил 83,6 (межквартильный размах: 2,8 года).
Результаты
Инвазивная стратегия оказалась связана со значительно более низким риском серьезных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий (отношение шансов [OR] 0,60, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,40–0,91, I2 = 54%; 3 исследования] и незапланированной реваскуляризации (OR 0,31, 95% ДИ 0,15–0,64, I2 = 1,7%; 3 исследования], чем консервативная стратегия. Не было никакой разницы в смертности от всех причин (OR 0,88, 95% ДИ 0,65–1,18, I2 = 0%; 4 исследования], инфаркте миокарда (OR 0,70, 95% ДИ 0,42–1,19, I2 = 54,7%; 4 исследования] или кровотечении (OR 0,87, 95% ДИ 0,39– 1,93, I2 = 0%; 3 исследования] между стратегиями.
Выводы
Использование первоначальной инвазивной стратегии у пожилых пациентов с NSTEMI было связано со значительно более низким риском серьезных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий и незапланированной реваскуляризации, чем при первоначальной консервативной стратегии без повышения частоты кровотечений.
info@mmd-ad.ru
ОКС без подъема сегмента ST представляют гетерогенную группу с вариабельным прогнозом. Поэтому у таких пациентов с целью определения лечебной стратегии (экстренная инвазивная, ранняя инвазивная, отсроченная инвазивная или консервативная стратегии) проводится стратификация риска как можно раньше после поступления в стационар. Тем не менее, при выборе лечебной стратегии должны быть приняты во внимание и такие факторы, как качество жизни, продолжительность госпитального лечения и потенциальный риск, ассоциирующийся с инвазивной или консервативной стратегией. Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE. В момент поступления в стационар у пациента с ОКС без подъема сегмента ST при помощи данной шкалы оценивается риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения. Стратификация риска в шкале GRACE основана на клинических характеристиках (возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановка сердца на момент поступления пациента), оценке изменений на ЭКГ и биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки).
Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:
1. Низкий риск – смертность менее 1%, количество баллов менее 109
2. Средний риск – смертность от 1% до 3%; количество баллов от 109 до 140
3. Высокий риск – смертность более 3%
Целью выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST является устранение симптоматики, а также улучшение краткосрочного и долгосрочного прогноза. Следует отметить, что особенно высокая польза от выбора ранней инвазивной стратегии отмечается у пациентов группы высокого риска.
Поскольку возраст - один из факторов, учитываемых при оценке по шкале GRACE, возникает вопрос, имеет ли смысл избирать инвазивную стратегию для лечения ОКС без подъема сегмента ST у пациентов старшей возрастной группы, тем более что именно в этой группе появляются ограничения в применении антитромботических препаратов, назначаемых после проведенной реваскуляризации, что может снижать результаты проведенного лечения. Выбор отсроченных инвазивных стратегий у пожилых пациентов также может показаться более выигрышным из-за риска различных осложнений, которые связывают с возрастом пациента.
Представленный мета-анализ позволяет однозначно принять решение в пользу неотложной инвазивной стратегии при лечении ОКС без подъема сегмента ST у пациентов старше 70 лет при наличии у них показаний к проведению неотложной реваскуляризации. Выигрышность такой стратегии была показана при анализе достаточно большой популяции (1126 пациентов) возрастных пациентов (средний возраст 86,3 года), обоснованность такого выбора подтверждена как критериями эффективности, так и безопасности.