9 
Резистентная хеликобактерная инфекция. Чем лечить? Мета-анализ.
Высокие показатели устойчивости к антибиотикам у штаммов Helicobacter pylori в Турции за 20 лет: последствия для лечения заболеваний желудка
Введение
Эрадикация Helicobacter pylori (Hp) имеет решающее значение для предотвращения развития гастрита, язвенной болезни и рака желудка. Рост резистентности к антибиотикам, используемым для эрадикации Hp, привлекает все больше внимания. Целью этого мета-анализа является изучение показателей резистентности штаммов Hp, выделенных в Турции за последние 20 лет, к антибиотикам кларитромицину (CLR), метронидазолу (MTZ), левофлоксацину (LVX), тетрациклину (TET) и амоксициллину (AMX).
Методы
Поиск литературы проводился в электронных базах данных путем поиска статей, опубликованных на турецком и английском языках, по ключевым словам «helicobacter pylori» или «Hp» и «antibiotic resist» и «Turkey». Этот мета-анализ проводился с использованием модели случайных эффектов. Во-первых, планировалось проанализировать данные за 20 лет с 2002 по 2021 год в Турции. На втором этапе период с 2002 по 2011 год был классифицирован как Группа 1, а период с 2012 по 2021 год — как Группа 2 для анализа с целью выявления 10-летней временной вариабельностью показателей устойчивости к антибиотикам.
Результаты
В образцах желудочной биопсии в анализ были включены 34 данных из 29 исследований. В период с 2002 по 2021 год показатель резистентности CLR составил 30,9% (95% ДИ: 25,9–36,2) у 2615 штаммов Hp. В частности, в группе 1 показатель резистентности CLR составил 31% у 1912 штаммов, а в группе 2 — 30,7% у 703 штаммов. Уровень резистентности к MTZ составил 31,9% (95% ДИ: 19,8–45,4) у 789 штаммов, с показателями 21,5% в группе 1 и 46,6% в группе 2. Общий уровень резистентности к LVX составил 25,6%, с показателями 26,9% в группе 1 и 24,8% в группе 2. 20-летний уровень резистентности к TET составил 0,8%, с 1,50% в группе 1 и 0,2% в группе 2. Общий уровень резистентности к AMX составил 2,9%, 3,8% в период 2002–2011 гг. и 1,4% в период 2012–2021 гг.
Выводы
Штамм Hp в Турции демонстрирует высокие показатели резистентности из-за частого использования антибиотиков CLR, MTZ и LVX. Однако за последние 10 лет было отмечено значительное снижение резистентности TET и AMX к Hp. Учитывая, что уровень резистентности CLR превышает 20%, мы предлагаем пересмотреть использование традиционной тройной лекарственной терапии в качестве лечения первой линии. Вместо этого мы рекомендуем висмутсодержащую квадротерапию или последовательные терапии (без висмута) для лечения первой линии, учитывая более низкие показатели резистентности TET и AMX. Режимы, содержащие комбинацию AMX, CLR и MTZ, следует отдавать приоритет во второй линии терапии. Наконец, в центрах, предлагающих возможности для посева и антибиотикограммы, регулирование лечения эрадикации Hp на основе результатов антибиотикограммы, очевидно, более целесообразно.
info@mmd-ad.ru
Роль хеликобактерной инфекции в патогенезе кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и рака желудка давно признана и не подвергается сомнению. Доказана связь наличия хеликобактерной инфекции с 10-летним риском развития рака желудка.
Многочисленные клинические исследования, как интервенционнные, так и наблюдательные, дали возможность определить компоненты эрадикационной схемы лечения. В первую очередь, акцент делается на различныее антимикробнные химиотерапевтические препараты (амоксациллин, кларитромицин, левофлаксацин, тетрациклин, метронидазол) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) в высоких дозах. Тем не менее, находящиеся скоро 300 лет [С. В. Оковитый, Д. Ю. Ивкин. Препараты висмута – фармакологические основы клинического эффекта. Лечащий врач. 2015. https://www.lvrach.ru/2015/10/15436322 ] в арсенале гастроэнтеролога препараты висмута и зарегистрированные на рынке Российской Федерации менее 10 лет назад препараты ребамипида - это компоненты лечения, которые способны повысить вероятность полной эрадикации даже у пациентов с устойчивой к антибиотикам хеликобактерной инфекцией.
В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у взрослых, выпущенных в 2022 году [ Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Маев И.В., Драпкина О.М., Козлов Р.С., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Абдулхаков С.Р., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Андреев Д.Н., Бордин Д.С., Дехнич Н.Н., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Осипенко М.Ф., Полуэктова Е.А., Сарсенбаева А.С., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Ульянин А.И., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению H. pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(6):72–93. https://doi.org/10.22416/1382-4376- 2022-32-6-72-93], суммированы все современные представления о подходах к антихеликобактерному лечению. Данные приведены в соответствие с постулатами Маастрихтского консенсуса VI пересмотра, 2022 г.[Malfertheiner P., Megraud F., Rokkas T., Gisbert J.P., Liou J.M., Schulz C., et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022:gutjnl-2022-327745. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327745].
Итак, согласно клиническим рекомендациям РГА, в качестве терапии первой линии предлагается использовать:
тройную терапию с ИПП, кларитромицином и амоксициллином, усиленную препаратами висмута
Остальные схемы лечения - это:
квадротерапия на основе висмута, ИПП, тетрациклина и метронидазола
квадротерапия без препаратов висмута.
Отмечается, что препараты висмута играют роль компонента, повышающего успех эрадикации до 90% (для тройной терапии) и выше (для квадротерапии) при первом применении, а для пациентов с резистентностью хеликобактера - увеличивает ОШ до 2,81 против схемы без препаратов висмута.
Даже при наличии в популяции резистентности к самым часто используемым антимикробным химиопрепаратам (кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол), добавление препаратов висмута позволяет добиться удовлетворительного результата лечения. Это справедливо как для первичной терапии, так и для применения препаратов висмута в рамках повторного курса лечения. Выбор схемы лечения для повторного курса может быть основан как на проведенном тесте чувствительности хеликобактерной инфекции, если такой материал доступен, так и на эмпирическом подходе.
Данные клинических исследований показывают сравнимую эффективность таких подходов.
В представленном мета-анализе, суммирующем данные из Турции за 20 лет, отмечено существование резистентности к кларитромицину, метронидазолу, левофлоксацину.
В проведенном в 2020 году мета-анализе на российском 10-летнем материале [Андреев Д.Н., Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Резистентность Helicobacter pylori в Российской Федерации: метаанализ исследований за последние 10 лет. Терапевтический архив. 2020; 92 (11): 24–30. DOI: 10.26442/00403660.2020.11.000795] авторы отметили значимую (выше 15%) резистентность к двум наиболее часто используемым в схемах лечения препаратам – левофлоксацину (20%) и метронидазолу (33,95%). Уровень резистентности к кларитромицину в российских источниках был ниже (примерно 10%), однако он значительно превышал уровень резистентности к тетрациклину (0,98%) и амоксициллину (1,35%).
Таким образом, с учетом других факторов (переносимость терапии отдельными препаратами и приверженность лечению) имеет смысл рассматривать препараты висмута, добавленные к стандартной схеме лечения, как значимый фактор успеха эрадикации, снижения риска обострений хеликобактер-зависимой язвенной болезни и снижение риска рака желудка, тем более, что большое количество дженериков позволяет выбрать такой препарат висмута, который не будет значимо повышать стоимость курса лечения.