8 
Может ли рифабутин заменить препараты висмута?
Тройная терапия с рифабутином против квадротерапии с висмутом для экстренного лечения Helicobacter pylori: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.
Введение
В исследовании сравнили эффективность и безопасность применения тройной терапии с рифабутином с квадротерапией с висмутом для экстренного лечения Helicobacter pylori.
Методы
Было проведеноо исследование не меньшей эффективности лечения H. pylori у субъектов, у которых не было результатов по крайней мере 2 предыдущих курсов лечения. Субъекты были случайным образом распределены для получения тройной терапии с рифабутином с 14-дневным эзомепразолом (20 мг), амоксициллином (1,0 г) и рифабутином (150 мг) два раза в день; или висмутовая квадротерапия с эзомепразолом (20 мг) и висмутом (220 мг) два раза в день, плюс метронидазол (400 мг) и тетрациклин (500 мг) 4 раза в день. Чувствительность к противомикробным препаратам оценивалась путем разведения агара и E-теста.
Результаты
С мая 2021 года по октябрь 2022 года было рандомизированно в общей сложности 364 субъекта. Показатели эрадикации в группе «намерение лечить» (intention - to – treat), «в соответствии с протоколом» (per protocol) и модифицированной группе «намерение лечить» составили 89,0% (162/182; 95% доверительный интервал [ДИ], 83,6%–92,8%), 94,0% (157/167; 95% ДИ, 89,3%–96,7%) и 93,6% (162/173; 95% ДИ, 89,0%–96,4%) для группы тройной терапии рифабутином. Для группы висмут-содержащей квадротерапии они составили 89,6% (163/182; 95% ДИ, 84,3%–93,2%), 95,3% (143/150; 95% ДИ, 90,7%–97,7%) и 93,7% (163/174; 95% ДИ, 89,0%–96,4%).
Выводы
Тройная терапия с рифабутином является альтернативой классической висмут-содержащей квадротерапии для экстренного лечения H. pylori с меньшим количеством побочных эффектов и более высоким уровнем приверженности лечению.
info@mmd-ad.ru
В сентябре 2022 г. опубликован консенсус Маастрихт VI (Флоренция), в котором пересмотрена стратегия диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori [Malfertheiner P., Megraud F., Rokkas T., et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022; gutjnl-2022-32774]. В новой редакции консенсуса впервые подробно рассмотрены две основные стратегии выбора эрадикационной терапии: индивидуализированная – базирующаяся на определении чувствительности к антибактериальным препаратам до их назначения, и эмпирическая, основанная на данных о локальной резистентности H. pylori к кларитромицину и мониторинга эффективности схем в регионе .
Растущая резистентность Helicobacter pylori (H. pylori) к антимикробным препаратам привела к снижению эффективности схем эрадикации, включающих кларитромицин, левофлоксацин и метронидазол. Индивидуализированная терапия позволяет достигать лучших результатов благодаря персонализированному подбору эффективных антибактериальных препаратов. Предложено применение молекулярных методов диагностики (в частности, ПЦР в реальном времени, полногеномное секвенирование и цифровая ПЦР) для выявления мутаций H. pylori, связанных с резистентностью к кларитромицину, левофлоксацину, тетрациклину и рифабутину После неудачных попыток эрадикации целесообразно выбирать схему лечения, основанную на анализе чувствительности микроорганизма.
При недоступности бактериологического и ПЦР-тестирования резистентности, а также в качестве терапии «спасения» консенсус Маастрихт VI предлагает использовать тройную терапию с рифабутином. Среди группы рифампицина наиболее часто используют в РФ два препарата – рифампицин и рифабутин. Препараты отличаются по фармакокинетическим, фармакодинамическим и фармакоэкономическим показателям.
Согласно официальной инструкции по применению, показания к применению рифабутина – это инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, Mycobacterium xenopi [FDA. Инструкция рифабутина. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=050627.]. С учетом данного факта назначение рифабутина при H. pylori-ассоциированных заболеваниях будет off label, то есть по незарегистрированным показаниям.
Рифабутин является производным рифампицина S. Препарат обладает двумя важными свойствами: во-первых, он химически стабилен в широком диапазоне значений рН (2–8) и, следовательно, не разрушается соляной кислотой в желудке, во-вторых, его распределение в тканях и внутриклеточное проникновение выше, чем у рифампицина. Пища не изменяет биодоступность рифабутина.
При назначении схем эрадикации, содержащих рифабутин, следует иметь в виду, что в России сохраняется высокая распространенность МЛУ-ТБ. По сравнению с лечением туберкулеза, вызванного чувствительными штаммами M. tuberculosis, лечение МЛУ-ТБ оказывается более длительным, дорогостоящим и в результате с низким процентом излечившихся пациентов. Неадекватное или ненадлежащее назначение рифампицин-содержащих схем H. pylori может привести к приобретению устойчивости M. tuberculosis и удлинению времени лечения пациентов с МЛУ-ТБ. Важным является также менее широкая доступность рифабутина в РФ и его высокая стоимость, что немаловажно с учетом стоимости других препаратов, назначаемых в рамках избранной схемы эрадикационной терапии.