7 
Эдоксабан пополнил список возможных областей применений.
Антитромботическая терапия эдоксабаном при фибрилляции предсердий и стабильной ишемической болезни сердца.
Введение
Несмотря на последовательные рекомендации клинических руководств, данные рандомизированных исследований по долгосрочной стратегии антитромботического лечения для пациентов с фибрилляцией предсердий и стабильной ишемической болезнью сердца по-прежнему отсутствуют.
Методы
Было проведено многоцентровое, открытое, с ослеплением для независимых экспертов, рандомизированное исследование, сравнивающее монотерапию Эдоксабаном с двойной антитромботической терапией (Эдоксабан плюс один антиагрегантный агент) у пациентов с фибрилляцией предсердий и стабильной ишемической болезнью сердца (определяемой как ишемическая болезнь сердца, ранее леченная реваскуляризацией или леченная медикаментозно). Риск инсульта оценивался на основе оценки CHA2DS2-VASc (оценки варьируются от 0 до 9, причем более высокие оценки указывают на более высокий риск инсульта). Первичным результатом была совокупность смерти от любой причины, инфаркта миокарда, инсульта, системной эмболии, незапланированной срочной реваскуляризации и большого кровотечения или клинически значимого небольшого кровотечения в течение 12 месяцев. Вторичные результаты включали совокупность больших ишемических событий и результат безопасности большого кровотечения или клинически значимого небольшого кровотечения.
Результаты
В исследовании распределили 524 пациента в группу монотерапии эдоксабаном и 516 пациентов в группу двойной антитромботической терапии в 18 центрах в Южной Корее. Средний возраст пациентов составил 72,1 года, 22,9% были женщинами, а средний балл CHA2DS2-VASc составил 4,3. Через 12 месяцев первичное событие-результат произошло у 34 пациентов (оценка Каплана-Майера, 6,8%), назначенных на монотерапию эдоксабаном, и у 79 пациентов (16,2%), назначенных на двойную антитромботическую терапию (коэффициент риска, 0,44; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,30–0,65; P<0,001). Кумулятивная частота крупных ишемических событий через 12 месяцев оказалась схожей в группах исследования. Крупное кровотечение или клинически значимое некрупное кровотечение произошло у 23 пациентов (оценка Каплана-Майера, 4,7%) в группе монотерапии эдоксабаном и у 70 пациентов (14,2%) в группе двойной антитромботической терапии (коэффициент риска, 0,34; 95% ДИ, 0,22–0,53).
Выводы
У пациентов с фибрилляцией предсердий и стабильной ишемической болезнью сердца монотерапия эдоксабаном привела к более низкому риску комбинированной смерти от любой причины, инфаркта миокарда, инсульта, системной эмболии, незапланированной экстренной реваскуляризации или большого кровотечения или клинически значимого небольшого кровотечения в течение 12 месяцев, чем двойная антитромботическая терапия. (Финансируется Фондом кардиоваскулярных исследований и другими; номер EPIC-CAD ClinicalTrials.gov, NCT03718559.)
info@mmd-ad.ru
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией и связана с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти, при этом последнее обстоятельство частично объясняется нередким сочетанием с ишемической болезнью сердца (ИБС). Прямые пероральные антикоагулянты являются препаратами выбора для предупреждения инсульта и системных тромбоэмболий при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) Сейчас в Российской Федерации (РФ) доступны 3 препарата этой группы – апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан.
Кроме того, пациентам с ИБС, которым необходимо выполнение неотложного или элективного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), требуется назначение двойной антитромбоцитарной терапии. Поэтому у врачей часто возникает серьезная дилемма при выборе наиболее адекватного режима антитромботической терапии для пациентов с ФП, подвергающихся чрескожным коронарным вмешательствам. Интегрирование двух медикаментозных подходов к лечению одного пациента с сопутствующими ФП и ИБС является сложной задачей и должно соблюдать баланс между высокой степенью эффективности и безопасности.
Роль оральных антикоагулянтов (ОАК) у пациентов с неклапанной ФП и умеренным/высоким риском инсульта и системных тромбоэмболических осложнений (ТЭО) определена текущими рекомендациями. У пациентов с ИБС, перенесших ЧКВ с имплантацией внутрикоронарного стента, очевидна необходимость использования двойной антитромбоцитарной терапии. Оба этих фармакологических подхода были разработаны на основании результатов ряда рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых были изучены препараты, их режимы дозирования и продолжительность терапии. Тактика применения антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии довольно четкая, когда у пациента ФП и ЧКВ не связаны друг с другом. Однако в случаях, когда у пациента с ФП возникает необходимость в проведении ЧКВ, или у пациента с ИБС развивается ФП, практикующий врач может оказаться в трудном положении, которое требует выбора антитромботической терапии, должной найти компромисс между риском ишемических (атеротромботических) событий и угрозой кровотечения.
Эдоксабан – прямой пероральный антикоагулянт, селективный ингибитор активированного X фактора свертывания крови.
Он изучался как средство антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной ФП и показал как минимум одинаковую с варфарином эффективность в профилактике инсульта или системных (артериальных) тромбоэмболий у таких пациентов. Важнейшее преимущество эдоксабана перед варфарином – безопасность (меньший риск фактически всех клинически важных кровотечений, за исключением небольшого увеличения частоты крупных желудочно-кишечных кровотечений). Дополнительное практическое преимущество эдоксабана, потенциально способное увеличить приверженность к лечению – ежедневный однократный прием. Порядок выбора дозы эдоксабана достаточно прост и требует учета клиренса креатинина, массы тела больного, а также факта приема сильных ингибиторов гликопротеина Р (верапамила, хинидина) х Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine. 2013;369(22):2093–104.
DOI: 10.1056/NEJMoa1310907] .
Эдоксабан также изучался у пациентов в с персистирующей или пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий в качестве средства пероральной антикоагуляции после успешной транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) в рамках открытого проспективного многоцентрового РКИ [Van Mieghem NM, Unverdorben M, Hengstenberg C, Möllmann H, Mehran R, López-Otero D, Nombela-Franco L, Moreno R, Nordbeck P, Thiele H, Lang I, Zamorano JL, Shawl F, Yamamoto M, Watanabe Y, Hayashida K, Hambrecht R, Meincke F, Vranckx P, Jin J, Boersma E, Rodés-Cabau J, Ohlmann P, Capranzano P, Kim HS, Pilgrim T, Anderson R, Baber U, Duggal A, Laeis P, Lanz H, Chen C, Valgimigli M, Veltkamp R, Saito S, Dangas GD; ENVISAGE-TAVI AF Investigators. Edoxaban versus Vitamin K Antagonist for Atrial Fibrillation after TAVR. N Engl J Med. 2021 Dec 2;385(23):2150-2160. doi: 10.1056/NEJMoa2111016. Epub 2021 Aug 28. PMID: 34449183.].
Первичный результат эффективности представлял собой совокупность нежелательных явлений, включающих смерть от любой причины, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, системную тромбоэмболию, тромбоз клапана или обширное кровотечение. Первичным исходом безопасности было сильное кровотечение.
Оказалось, что эдоксабан не уступает антагонистам витамина К, что определялось пределом отношения рисков 38% для комбинированного первичного исхода (неблагоприятные клинические события). Частота серьезных кровотечений была выше при приеме эдоксабана, чем при приеме антагонистов витамина К.
До настоящего момента доказательная база относительно антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) ограничивалась двумя исследованиями (OAC-ALONE и AFIRE), которые имели ряд ограничений – были открытыми, исследование OAC-ALONE было завершено досрочно, в исследовании AFIRE использовалась нетипичная для западной популяции доза ПОАК – ривароксабан 15 мг (поскольку исследование проводилось в Японии, население которой характеризуется иной фармакокинетикой препарата). Исследования показали, что выбор монотерапии антикоагулянтом предпочтительнее комбинации антикоагулянта и антиагреганта, поскольку снижается риск кровотечений без прироста риска тромботических событий. Экспертные сообщества посчитали эту доказательную базу достаточной для рекомендации о приеме монотерапии антикоагулянтом, однако ни одного хорошо спланированного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования со стандартными дозировками препаратов на эту тему ранее так и не было выполнено. Представленное исследование открывает еще одну страницу применения эдоксабана – в рамках профилактики кардиоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП и стабильной ИБС.