9 
НАЖБ и риск инфаркта миокарда - есть ли связь?
Связь между сывороточным липопротеином (а), НАЖБП и риском нефатального инфаркта миокарда у лиц с сахарным диабетом
Введение
Высокие уровни липопротеина (а) [Лп(а)] связаны с повышенным риском инфаркта миокарда (ИМ) помимо традиционных факторов риска, таких как сахарный диабет (СД). СД также является сильным фактором риска неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Однако НАЖБП связана с более низкими уровнями Лп(а). Связь между Лп(а), НАЖБП и риском ИМ у лиц с СД изучена недостаточно.
Методы
Был проведен наблюдательный поперечный анализ с использованием данных NHANES III, общенациональной репрезентативной поперечной когорты населения США, собранных в период с 1988 по 1994 год. Были включены пациенты в возрасте >35 лет. СД определялся с использованием HbA1c% ≥6,5%. Лица с отсутствующими лабораторными данными были исключены. Оценка фиброза-4 (FIB-4) была рассчитана для всех субъектов, а выраженный фиброз печени (ALF) определялся по оценке FIB-4 >2,67. Также для выявления пациентов с НАЖБП-ALF были исключены те, у кого в анамнезе было злоупотребление алкоголем, положительный поверхностный антиген гепатита B или антитела к гепатиту C. Были проведены описательная статистика и многомерный анализ.
Результаты
В исследование было включено в общей сложности 3 330 795 (средний возраст: 62,1 года, женщины: 58,6%) лиц с СД (медианой HbA1c% [IQR]: 7,7 [6,9-9,2]). Нефатальные ИМ наблюдались у 13,3% когорты. Более высокий средний (± SD) уровень Лп(а) был отмечен среди лиц с ИМ (30,7 ± 38,2 против 24,2 ± 30,3 мг/дл, p = 0,001). Аналогичным образом, у большей доли лиц с нефатальным ИМ был обнаружен Лп(а) ≥50 мг/дл, с коэффициентом корреляции между уровнем Лп(а) и ИМ +0,7 (p = 0,001). Более высокая доля ОПН из-за НАЖБП также была отмечена среди лиц с ИМ по сравнению с подгруппой без ИМ (13,5 % против 4,5 %, p = 0,001).
У пациентов с ОПН был более низкий средний (± SD) уровень Лп(а) (13,6 ± 27,8 мг/дл против 25,9 ± 31,8 мг/дл, p = 0,001). Среди лиц с ИМ, с ОПН и без нее, средний (±SD) уровень ЛП(а) был значительно ниже у лиц с ОПН (8,6 ± 18,7 против 34,2 ± 39,3 мг/дл, p = 0,001).
При многомерном анализе с учетом возраста, пола, HbA1c, хронического заболевания почек, гипертонии, повышение уровня ЛП(а) ≥50 мг/дл и НАЖБП-ОПН были независимыми предикторами нефатального ИМ среди диабетиков. Уровни ЛП(а) 10-49 мг/дл были связаны с 21% более низкими шансами на ИМ (p < 0,001) с последовательным увеличением шансов на ИМ по мере увеличения ЛП(а) ≥50 мг/дл. [Лп(а) 50-99 мг/дл: aOR 2,17, 95% ДИ 2,15-2,19, p < 0,001; Лп(а) 100-149 мг/дл: aOR 4,2, 95% ДИ 4,135-4,268, p < 0,001; Лп(а) ≥ 150 мг/дл: aOR 6,355, 95% ДИ 6,169-6,546, p < 0,001].
Выводы
Полученные результаты подчеркивают роль фиброза печени из-за НАЖБП как важного фактора повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку Лп(а) синтезируется в печени, прогрессирующий фиброз приводит к снижению уровней Лп(а), и обычные пороговые значения, используемые для определения повышенного риска, могут не соответствовать действительности в этой субпопуляции. Расчет показателя FIB-4 для оценки степени фиброза печени прост, и его добавление к традиционным факторам риска может помочь в выявлении лиц с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Необходимы дальнейшие перспективные исследования для выяснения остаточного риска, приписываемого нетрадиционным факторам риска, таким как Lp(a) и фиброз печени у диабетиков, для улучшения результатов.
info@mmd-ad.ru
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) охватывает широкий спектр поражений — от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), выраженного фиброза и цирроза печени. Во всём мире с ростом эпидемии ожирения распространенность НАЖБП увеличилась . У пациентов с морбидным ожирением распространенность НАЖБП достигает 80% . В нашей стране, по данным исследования DIREG 1 (2007), распространенность НАЖБП составляла 27% среди пациентов амбулаторного звена, а спустя 7 лет в исследовании DIREG 2 (2015) был показано увеличение распространенности почти на 10%, что составило уже 37,3%.
НАЖБП тесно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), и эти две группы заболеваний имеют ряд общих кардиометаболических факторов риска, объединённых общими патофизиологическими механизмами. В ходе исследования DIREG-2 было показано, что НАЖБП является фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и риска смерти больше, чем от заболеваний печени. Пациенты с НАЖБП наиболее часто умирают от CCЗ, что подтверждает важность ранней диагностики и своевременной модификации факторов риска CCЗ.
По данным метаанализа (2021), НАЖБП связана с повышенным долгосрочным риском фатальных или нефатальных сердечно-сосудистых событий. Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при более позднем заболевании печени, особенно при высокой стадии фиброза. Эти результаты свидетельствуют о том, что НАЖБП может быть независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.
На сегодняшний день огромная роль принадлежит неинвазивной диагностике НАЖБП. Неинвазивные методы могут быть использованы для оценки наличия как стеатоза печени, так и фиброза. Одним из неинвазивных способов оценки стеатоза является индекс стеатоза печени (fatty liver index, FLI). Для его расчёта используются данные индекса массы тела, окружности талии, триглицериды и концентрация гамма-глютаматтранспептидазы (ГГТП). Наличие и тяжесть фиброза могут быть оценены с помощью комбинированных неинвазивных тестов с целью дальнейшего обследования. Выбор теста будет зависеть от доступности. Такие тесты, как Fibrosis-4 score (FIB4), NAFLD fibrosis score (NFS), могут быть выполнены и неспециалистами. NFS и Fibrosis-4 score — высокочувствительные инструменты для исключения пациентов с выраженным фиброзом .
Новые данные доказывают, что NAFLD fibrosis score является предиктором развития бляшек в сонных артериях. В результате ретроспективного когортного исследования лиц старше 18 лет было выявлено, что НАЖБП и фиброз печени могут быть независимыми предикторами развития бляшек в сонных артериях независимо от метаболических нарушений. Артериальная гипертензия оказалась основным фактором риска развития бляшек у пациентов с НАЖБП с высоким индексом NAFLD fibrosis score .
Диагностика НАЖБП может быть выполнена с использованием ультразвукового исследования (УЗИ), а также при помощи ультразвуковой эластографии. УЗИ позволяет точно диагностировать стеатоз печени, хотя имеется ограниченная чувствительность для людей с низкой степенью стеатоза (<20%) и для людей с индексом массы тела (ИМТ)> 40 кг/м2. Важную диагностическую ценность представляет метод по измерению жесткости печени — транзиентная эластография. Измеренная жесткость печени коррелирует с будущим риском развития гепатоцеллюлярной карциномы и осложнениями вследствие цирроза печени. Кроме того, комбинация транзиентной эластографии (FibroScan) с неинвазивными тестами, такими как FIB4/NFS, показывает хорошие результаты в определении выраженного фиброза.
Представленное исследование отражает еще один аспект влияния НАЖБ на сердечно-сосудистые риски.