Эффективность и безопасность комбинаций ингибиторов ДПП-4 и метформина при диабете 2 типа: систематический обзор литературы и сетевой метаанализ

Распространенность СД2 во всем мире растет год от года. РФ в этом плане не является исключением. Так, к началу 2024 года по данным Национального регистра СД в РФ зарегистрировано более 5 млн. пациентов с СД, при этом новых случаев в год регистрируется более 215 тысяч. Однако реальная распространенность СД2 значительно превышает эти цифры. По данным российского эпидемиологического исследования NATION реальная ожидаемая распространенность СД 2 равна примерно 10—11 млн. человек [Dedov I, Shestakova M, Benedetti MM, Simon D, Pakhomov I, Galstyan G. Prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the adult Russian population (NATION study). Diabetes Res Clin Pract. 2016;115:90-95. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2016.02.010].

Ключевой задачей лечение СД2 является, разумеется, нормализация уровня гликемии, при этом накопленные данные показывают, что адекватный контроль уровня глюкозы в крови ассоциируется не только со снижением риска микроваскулярных осложнений, но и, как показывает 10-летнее наблюдение за участниками исследования UKPDS, с уменьшением частоты макроваскулярных осложнений (в частности, инфаркта миокарда) [Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577–1589. DOI: 10.1056/NEJMoa0806470]. Однако в реальной жизни оказывается, что несмотря на существование 9 классов сахароснижающих препаратов (ССП), включая инсулин, совершенствование клинических рекомендаций, можно констатировать, что значительная доля пациентов с СД не может достичь необходимого уровня гликемического контроля. Согласно данным ФРСД, в состоянии оптимальной компенсации СД2 (лабораторный показатель гликированного гемоглобина (HbA1c)<7%) в 2022 г. находились лишь 42,2% пациентов [Дедов И. И. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010 - 2022 гг. // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, № 2. С. 104-123. https://doi.org/10.14341/DM13035].

Какими же препаратами должен пользоваться эндокринолог для достижения необходимого уровня эффективности лечения СД2?

В основе современной терапии СД2 лежит индивидуализация тактики лечения для каждого пациента с использованием ступенчатого подхода. Для пациентов, имеющих уровень гликированного гемоглобина в целевом диапазоне, медикаментозное лечение должно основываться на монотерапии метформином (при отсутствии противопоказаний к нему). Если же гликированный гемоглобин превышает целевые значения более чем на 1 % (но менее чем на 2,5%), необходимо выбирать комбинацию пероральных ССП. Приоритетным препаратом для старта терапии считается метформин (при отсутствии противопоказаний). С ним в качестве рациональной комбинации можно сочетать препараты из несколько разных классов ПССП. Многочисленные исследования показывают, что ранний переход к комбинированной терапии позволяет не только достичь более выраженного снижения гликированного гемоглобина, но и легче достичь его целевого уровня. Такая стратегия снижает вероятность длительного воздействия гипергликемии на органы-мишени, позволяя достичь не только целей контроля гликемии (глюкозоцентрический подход), но и целей предупреждения сердечно-сосудистых и почечных осложнений (кардиоцентрический подход), а также снизить риск сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин.

Класс ингибиторов ДПП-4 давно и хорошо известен специалистам, изучен всесторонне и в качестве краткосрочных эффектов (собственно, достижение адекватного гликемического контроля), и с точки зрения долгосрочных эффектов и безопасности. Комбинация с метформином препаратов класса иДПП-4 относится к рациональным. Необходимо также помнить важный аспект применения ПССП – выбор препарата в зависимости в том числе и от сохранности почечной функции у пациента с СД2. Большинство препаратов класса иДПП-4 могут назначаться при ХБП классов 1-5 (необходима коррекция дозы у некоторых препаратов при ХБП более С3а), что у пациентов с длительным анамнезом СД2 имеет особую важность. Кроме того, препараты этого класса могут стать препаратами выбора для пациентов с высоким риском гипогликемии. Подтверждена в многочисленных исследованиях и сердечно-сосудистая безопасность препаратов этой группы, что является одним из ключевых аспектов в лечении пациентов с СД2. С учетом выхода на рынок в РФ дженериковых препаратов класса иДПП-4 становится несущественной претензия о высокой стоимости лечения препаратами класса иДПП-4.

В Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» 2023 г. [Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 11-й выпуск. - М.; 2023. https://doi.org/10.14341/DM13042] для пациентов в дебюте СД2 комбинация метформин + иДПП-4 указана как имеющая преимущества для долгосрочного гликемического контроля за счет сохранения инсулин-секретирующей функции. Таким образом, класс иДПП-4 является одним из приоритетных для раннего назначения у пациентов с СД2. Также иДПП-4 предпочтительны к применению у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку у лиц в возрасте старше 60 лет выбор препарата основан на максимальной безопасности и умеренном сахароснижающем потенциале. Препараты из группы иДПП-4 характеризуются преимуществами, важными для пожилых пациентов: обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии, возможностью применения при любой стадии ХБП, не увеличивают массу тела, риск сердечно-сосудистых событий. Они являются более предпочтительными препаратами по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых людей.