Болезнь Крона (БК) относится к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и является хроническим рецидивирующим заболеванием желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, основу которого составляет трансмуральное сегментарное гранулематозное воспаление. БК чаще поражает терминальный отдел подвздошной кишки или илеоцекальную область, но очаги воспаления могут встречаться во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Поскольку этиология заболевания однозначно не определена, а патогенез имеет иммуноопосредованный механизм, лечение БК направлено прежде всего на подавление воспалительной реакции. Целью лечения являются достижение и поддержание стойкой клинико-эндоскопической ремиссии, снижение частоты осложнений и хирургических вмешательств, а это означает, что врач должен учитывать эффективность и безопасность назначенной лекарственной терапии.

Клиническая картина БК на ранних стадиях может не иметь четко выраженных симптомов, что затрудняет своевременную диагностику. Такое отсутствие специфичных симптомов приводит к тому, что у значительной части пациентов к моменту постановки диагноза уже есть осложнения. В некоторых случаях БК манифестирует именно осложнениями, например, нарушением кишечной проходимости, возникшей, как кажется пациенту, на фоне полного здоровья. Все перечисленные сложности закономерно приводят к тому, что у значительной части пациентов даже в момент первичной постановки диагноза обнаруживаются симптомы, указывающие на наличие осложнений БК.

Диагностика

Ключевой предпосылкой успешности лечения БК является тщательно проведенная дифференциальная диагностика. При сборе анамнеза стоит провести поиск аутоиммунных проявлений, связанных и не связанных с активностью воспалительного процесса, а также обратить отдельное внимание на симптомы, связанные с осложнениями БК. Важно уточнить особенности симптомов на старте заболевания, степень их выраженности и остроты, присутствие в анамнезе указаний на путешествия в южные страны, наличие признаков непереносимости пищевых продуктов, о приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), курении и семейном анамнезе.

В рамках первичного обследования пациента с подозрением на БК рекомендуется провести:

Лечение

Целью лечения БК является достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии.

Выбор адекватной схемы лечения должен опираться на соотношение эффективности и безопасности каждого отдельного препарата и их комбинации, предыдущего ответа на лечение (особенно когда речь идет о рецидиве, стероидозависимом или стероидорезистентном варианте заболевания), а также на наличие внекишечных проявлений и осложнений БК. Разные препараты высвобождаются в разных участках желудочно-кишечного тракта, поэтому могут иметь локализованное действие (месалазин, будесонид), в связи с чем выбор препарата в каждом случае индивидуален. Выбор терапии зависит от локализации поражения, тяжести атаки и течения заболевания.

Разное лечение также проводится для индукции и поддержания ремиссии. С этой целью в зависимости от локализации и тяжести поражения применяют кортикостероиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК, хотя их эффективность ограничена), антибактериальные препараты (их роль тоже недостаточно ясна), иммуносупрессоры и генно-инженерную биологическую (ГИБП) терапию. Для поддержания ремиссии основными препаратами являются иммуносупрессоры и ГИБП, а применение препаратов 5-АСК ограничено.

В особых случаях показано назначение иммуномодуляторов. Так, для большинства рефрактерных пациентов и пациентов со стероидной зависимостью основной альтернативой является азатиоприн или его активный метаболит 6-меркаптопурин (6-МП). Лечение может быть начато с любого из этих двух препаратов в дозе 50 мг в день. Их оптимальная доза обсуждается, но, по мнению некоторых авторов, составляет 1,0-1,5 мг/кг для 6-МП и 2,0-2,5 мг/кг для азатиоприна. Ответ на это лечение обычно наблюдается в пределах 3-6 месяцев. В этот период пациенты часто нуждаются в сопутствующей терапии стероидами с постепенным снижением их дозы после 1-2 месяцев лечения азатиоприном или 6-МП. Мета анализ рандомизированных исследований азатиоприна и 6-МП показали, что их эффективность в достижении ремиссии составляет 55 %.

Метотрексат является альтернативой у пациентов не переносящих азатиоприн или 6-МП или в случае отсутствия ответа на такое лечеение. Для достижения гарантированной биодоступности препарат должен изначально вводиться внутримышечно в дозе 25 мг в неделю, эффект ожидается в течение 3-х месяцев. Для пациентов, получающих стероидную терапию, она должна продолжаться в течение этого периода с постепенным снижением дозы преднизолона.

Инфликсимаб. Антагонист фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) — инфликсимаб - является наиболее перспективным видом терапии БК. Он представляет собой моноклональное антитело к человеческому ФНО-альфа. Не останавливаясь подробно на механизме его действия, скажем, что он не только связывает ФНО-альфа, но и снижает активность цитотоксических иммунных клеток и вызывает апоптоз Т-лимфоцитов и моноцитов. Эффективность инфликсимаба при БК подтверждена в ходе многочисленных клинических исследований. В рамках самого крупного из них ACCENT I (A Crohn's Disease Clinical Trial Evaluating Infliximab in a New Long-term Treatment Regimen) было обследовано 573 пациентов с БК средней/тяжелой степени. Пациентов с положительным ответом на первое введение препарата в дозе 5 мг/кг (58 %) рандомизировали на три различных режима поддерживающей терапии: плацебо, инфликсимаб в дозе 5 мг/кг на второй, шестой неделе и затем каждые 8 недель, инфликсимаб в дозе 5 мг/кг на второй, шестой неделе и 10 мг/кг каждые 8 недель. Уровень клинического ответа на 54 неделе составил 17 %, 43 % и 53 % соответственно, а ремиссии 14 %, 28 % и 28 %. Процент эндоскопической ремиссии был так же относительно высок.

Питание

Помимо лекарственной терапии, коррекции образа жизни и отказа от вредных привычек одним из важнейших аспектов лечения является питание, организованное с учетом особенностей заболевания и его стадии.

Недавние исследования демонстрируют, что энтеральное питание в качестве основного или дополнительного компонента лечения показывает свою эффективность в плане индукции и поддержания ремиссии. Такая диета способствует заживлению слизистой и улучшению процессов всасывания, подавляет активность провоспалительных цитокинов и снижает концентрацию сывороточных воспалительных маркеров, а также помогает восстановить потери мышечной массы и компенсировать недостаток необходимых нутриентов.

Примером специализированного продукта энтерального питания при БК является смесь Modulen IBD, которая может быть единственным продукетом энтерального питания на протяжении нескольких недель терапии. Уменьшение интенсивности болей в животе и снижение частоты стула до 2-3 раз в день при использовании Modulen IBD достигается уже в течение 1-2 недель. Также в исследованиях зафиксировано снижение маркеров воспаления по окончании 14 дней ниутритивной поддержки, частота стула снижается в среднем до 2 раз в сутки. Пациенты отмечают прилив сил и способность вернуться к нормальной жизни.

Энтеральное питание рекомендуется в качестве нутритивной поддержки на фоне медикаментозной терапии, а в случае отказа пациента от лекарств - и для первичной терапии.