Артериальная гипертензия у пациента высокого сердечно-сосудистого риска: современные подходы к терапии

У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и высоким сердечно-сосудистым риском выбор терапевтической стратегии нередко становится непростой задачей. Особенно если АГ сочетается сразу с другими хроническими заболеваниями — ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП), перенесённым инсультом. Современные клинические рекомендации ориентируют врачей на более интенсивное снижение артериального давления (АД), однако достижение низких целевых значений не всегда возможно и безопасно. Как найти баланс между максимальным снижением сердечно-сосудистого риска и безопасностью терапии? Рассмотрим современные подходы к ведению таких пациентов с учётом российских и международных клинических рекомендаций и результатов крупных исследований.

Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистый риск: почему важен комплексный подход?

При длительном течении АГ формируются структурные и функциональные изменения органов-мишеней, повышается риск инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, сердечной недостаточности и прогрессирования ХБП. Однако вероятность осложнений неодинакова даже у пациентов со сходными показателями АД. Например, у человека с давлением 145/90 мм рт. ст., перенесённым ИМ и ХБП абсолютный риск сердечно-сосудистых событий (ССС) существенно выше, чем у пациента того же возраста с аналогичным АД, но без сопутствующей патологии. Поэтому оценка сердечно-сосудистого (СС) риска становится отправной точкой выбора терапевтической стратегии [1,2].

Этот принцип отражён и в российских клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у взрослых» 2024-го года. В документе подчёркивается, что величина АД — важнейший, но не единственный фактор, определяющий прогноз пациента. Всем пациентам с АГ рекомендуется оценивать общий СС риск с учётом сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, СД и ХБП. При этом наличие установленных СС заболеваний или тяжёлого поражения почек может определять очень высокий риск независимо от степени повышения АД [1].

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2024 года подчёркивается необходимость учитывать общий риск СС заболеваний при определении показаний к лечению, в том числе у пациентов с АД ниже традиционного диагностического порога АГ — 140/90 мм рт. ст. [2].

Такой подход подтверждается результатами крупных исследований. В метаанализе, объединившем данные 358 707 участников 51 рандомизированного исследования, снижение систолического АД (САД) на каждые 5 мм рт. ст. сопровождалось уменьшением относительного риска основных ССС на 18% у пациентов моложе 55 лет, на 9% — в возрастных группах 55–64, 65–74 и 75–84 лет. При этом абсолютное снижение риска было более выраженным в старших возрастных группах, характеризующихся более высокой частотой СС осложнений [5].

Рисунок 1. Снижение относительного риска основных ССС у пациентов разных возрастных групп при снижении САД на каждые 5 мм рт. ст. [5]

Таким образом, главная задача антигипертензивной терапии у пациента высокого риска — не просто достижение целевого АД, а снижение вероятности ССС и улучшение долгосрочного прогноза.

Стратификация сердечно-сосудистого риска

Согласно российским КР, если у пациента отсутствуют СД, атеросклероз сосудов и тяжёлая ХБП, то для оценки 10-летнего риска ССС применяются шкалы SCORE2 у лиц 40–69 лет и SCORE2-OP начиная с 70 лет. NB! В России эти шкалы нужно выбирать в варианте для региона с очень высоким СС риском [1].

При наличии установленных атеросклеротических СС заболеваний, СД с тяжёлым поражением органов-мишеней или выраженной ХБП категория риска определяется прежде всего клинически. Использовать обычную SCORE2 для таких пациентов не следует [1].

Особого внимания требуют пациенты с:

Практическая оценка пациента с АГ должна включать: определение липидного профиля, гликемии и/или HbA1c, уровня креатинина и рСКФ, электролитов, соотношения альбумина и креатинина в моче, проведение электрокардиографии. Дополнительные исследования назначаются по клиническим показаниям.

Выявление поражения органов-мишеней позволяет уточнить прогноз и определить необходимость более активной лечебной тактики [1,2].

Целевые значения артериального давления и их достижение: что изменилось?

Российское кардиологическое общество и Российское научное медицинское общество терапевтов

Согласно российским клиническим рекомендациям, первоначальной целью антигипертензивной терапии независимо от возраста и степени СС риска является снижение АД до уровня менее 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости — до 130/80 мм рт. ст. или ниже:

Для старта терапии у пациентов 18–79 лет основным порогом является АД ≥140 и/или ≥90 мм рт. ст. В возрасте 80 лет и старше рекомендуется начинать лечение при САД ≥160 мм рт. ст., хотя возможен индивидуальный подход при более низких значениях. При сочетании АГ с ИБС медикаментозное лечение рекомендуется уже при САД ≥130 или ДАД ≥80 мм рт. ст. [1].

Европейское общество кардиологов

В рекомендациях ESC 2024 года для большинства взрослых пациентов, получающих антигипертензивную терапию, предложен целевой диапазон 120–129/70–79 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости лечения [2].

Более интенсивный контроль АД позволяет дополнительно снизить СС риск, однако целевые значения необходимо индивидуализировать с учётом переносимости терапии. У пациентов с симптоматической ортостатической гипотензией, выраженной старческой астенией, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни и в возрасте 85 лет и старше допустимы менее строгие цели. Если достижение САД 120–129 мм рт. ст. невозможно из-за плохой переносимости, рекомендуется стремиться к максимально низкому разумно достижимому и безопасному уровню АД; универсальное значение 139 мм рт. ст. в качестве альтернативной цели не устанавливается [2].

ESC 2024 дополнительно предусматривает медикаментозную терапию у пациентов с повышенным АД 130–139/80–89 мм рт. ст. и достаточно высоким СС риском, если после трёх месяцев немедикаментозных мероприятий АД остаётся повышенным [2].

Европейское общество гипертонии

В рекомендациях ESH 2023 года также используется поэтапный подход: первоначальное достижение АД менее 140/90 мм рт. ст. с последующим стремлением к более низким значениям, как правило менее 130/80 мм рт. ст., при хорошей переносимости и с учётом возраста и клинического состояния [2].

Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация

Американские рекомендации AHA/ACC 2025 года определяют общую терапевтическую цель менее 130/80 мм рт. ст. для большинства взрослых пациентов [3].

Таблица 1. Целевые значения АД

Таблица представляет краткое сопоставление общих подходов. У отдельных пациентов целевые значения уточняются с учётом сопутствующих заболеваний и переносимости лечения.

Независимо от назначения препаратов обязательны немедикаментозные мероприятия: ограничение потребления соли, коррекция массы тела, физическая активность с учётом функциональных возможностей, рациональное питание и отказ от курения [1].

Современная антигипертензивная терапия

Российское кардиологическое общество и Российское научное медицинское общество терапевтов

Согласно КР основу медикаментозной терапии АГ составляют пять классов препаратов с доказанной эффективностью.

Бета-адреноблокаторы занимают особое место. Российские КР включают их в число пяти основных классов антигипертензивных препаратов, однако для выбора стартовой терапии необходимо учитывать специальные показания, включая стенокардию, отдельные тахиаритмии и сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса. Их применение после ИМ определяется клинической ситуацией [1–3].

Выбор конкретного препарата или комбинации определяется клинической ситуацией, сопутствующими заболеваниями и переносимостью терапии [2].

Рекомендуется начинать лечение АГ с комбинированной терапии в большинстве случаев, за исключением отдельных категорий — пациентов низкого риска с АД менее 150/90 мм рт. ст., пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией [1].

Для большинства пациентов с подтверждённой АГ рекомендуется начинать лечение с низкодозовой двухкомпонентной терапии, предпочтительно в одной таблетке [1].

Предпочтительными стартовыми комбинациями антигипертензивных препаратов для большинства пациентов являются [1]:

В отдельных клинических ситуациях могут использоваться и другие сочетания, в частности БКК + диуретик. При наличии специальных показаний, таких как стенокардия, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, некоторые нарушения ритма или состояние после инфаркта миокарда, в комбинированную терапию включают бета-адреноблокаторы. При этом выбор препаратов определяется не только их антигипертензивным действием, но и влиянием на течение сопутствующих заболеваний и сердечно-сосудистый прогноз [1,3].

В то же время комбинация иАПФ и БРА не рекомендуется из-за повышения риска нежелательных явлений, включая гиперкалиемию и ухудшение функции почек, без доказанной дополнительной клинической пользы [1].

Если двухкомпонентная терапия не позволяет достичь целевого АД, следующим этапом обычно становится назначение трёхкомпонентной комбинации: иАПФ или БРА + дигидропиридиновый БКК + тиазидный либо тиазидоподобный диуретик.

Предпочтительно использование фиксированной комбинации в одной таблетке при наличии подходящих дозировок, что позволяет упростить режим лечения и повысить приверженность [1,2].

Для пациента высокого СС риска особое значение имеет не только достижение целевого АД, но и способность поддерживать его на протяжении многих лет. Необходимость ежедневного приёма нескольких препаратов может снижать приверженность терапии.

Контроль достижения целевого АД проводят в течение первых трёх месяцев лечения. При отсутствии результата необходимо оценить приверженность, переносимость назначенных препаратов и необходимость интенсификации терапии. Диспансерное наблюдение должно обеспечивать не только контроль АД, но и регулярную оценку безопасности лечения [1].

Индивидуализация терапии при сопутствующих заболеваниях

При наличии нескольких СС и метаболических заболеваний препараты следует подбирать с учётом их совокупных показаний, противопоказаний и возможного влияния на прогноз. Российские КР содержат специальные разделы по лечению АГ при ИБС, сердечной недостаточности, СД, ХБП и цереброваскулярных заболеваниях [1].

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца

У пациентов с ИБС снижение АД способствует уменьшению гемодинамической нагрузки на миокард и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Выбор терапии зависит от клинической формы ИБС, наличия стенокардии, перенесённого ИМ, нарушений ритма и функции левого желудочка.

Бета-адреноблокаторы и БКК применяются для контроля ангинозных симптомов при соответствующих показаниях.

Особенно важна блокада РААС у пациентов с перенесённым ИМ, сниженной фракцией выброса левого желудочка, СД или ХБП. В этих клинических ситуациях назначение иАПФ может обеспечивать дополнительную прогностическую пользу, а не только антигипертензивный эффект [1,12]. При непереносимости иАПФ назначают БРА.

Для пациентов с АГ и ИБС российские КР предусматривают снижение САД до 130–139 мм рт. ст. в возрасте 65–79 лет с возможностью более интенсивного контроля при хорошей переносимости. При этом следует избегать чрезмерного снижения диастолического АД (ДАД), особенно ниже 70 мм рт. ст. [1].

Артериальная гипертензия и сердечная недостаточность

У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) антигипертензивная терапия должна учитывать фракцию выброса левого желудочка и клинический фенотип заболевания.

При СН со сниженной фракцией выброса терапия должна соответствовать профильным рекомендациям по лечению сердечной недостаточности. Приоритет отдаётся препаратам с доказанным влиянием на прогноз:

Эти препараты способствуют не только контролю АД, но и снижению риска госпитализаций и сердечно-сосудистой смерти.

При СН с сохранённой фракцией выброса дополнительно следует рассматривать ингибиторы SGLT2 по самостоятельным показаниям, независимо от наличия сахарного диабета. Интенсивность антигипертензивной терапии определяется с учётом симптомов гипотензии, функции почек и переносимости препаратов [1,11].

Артериальная гипертензия и сахарный диабет

Согласно российским КР у пациентов с СД 2 типа контроль АД имеет особое значение для профилактики СС и почечных осложнений. В российской практике выбор целевых значений АД и антигипертензивной терапии у таких пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по АГ и профильными рекомендациями по сахарному диабету. При наличии альбуминурии или ИБС особое значение приобретают иАПФ и БРА [1].

В исследовании BPROAD с участием 12 821 пациента интенсивная антигипертензивная терапия с целевым систолическим АД менее 120 мм рт. ст. обеспечила снижение относительного риска крупных сердечно-сосудистых событий на 21% по сравнению со стандартной стратегией (целевое САД менее 140 мм рт. ст.) за медиану наблюдения 4,2 года [6].

Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабета ADA 2026, у пациентов с СД и АГ следует стремиться к АД менее 130/80 мм рт. ст., а при высоком СС или почечном риске рекомендуется поощрять достижение САД менее 120 мм рт. ст., если это безопасно и хорошо переносится. Для достижения целевого АД иАПФ или БРА при необходимости комбинируют с БКК или тиазидоподобными диуретиками [8]. При сопутствующей ХБП и наличии соответствующих показаний терапию дополняют ингибиторами SGLT2 для снижения риска прогрессирования почечного заболевания и сердечно-сосудистых осложнений [8,10].

Артериальная гипертензия и ХБП

У пациентов с ХБП антигипертензивная терапия направлена не только на снижение СС риска, но и на замедление прогрессирования почечной дисфункции.

Согласно рекомендациям KDIGO (международная некоммерческая организация «Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек») у большинства взрослых пациентов с ХБП, не получающих диализ, предлагается стремиться к систолическому АД менее 120 мм рт. ст. при стандартизованном врачебном измерении и хорошей переносимости терапии. Рекомендация не должна автоматически переноситься на обычное нестандартизированное измерение АД в кабинете врача [9].

Российские КР рекомендуют учитывать функцию почек, выраженность альбуминурии и электролитные нарушения при выборе терапии [1]. При наличии умеренной или выраженной альбуминурии препаратами выбора являются иАПФ или БРА, которые снижают внутриклубочковое давление, уменьшают альбуминурию и замедляют потерю функции почек. Для достижения целевого АД их при необходимости комбинируют с БКК и диуретиками, выбор которых зависит от рСКФ и наличия гиперволемии.

При назначении иАПФ или БРА необходим контроль креатинина и калия, обычно в течение 2–4 недель после начала терапии или повышения дозы, с учётом исходной рСКФ и риска гиперкалиемии [10].

Артериальная гипертензия у пожилых пациентов

Пожилой возраст сам по себе не является основанием для менее интенсивного лечения АГ: при хорошей переносимости снижение АД позволяет существенно уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений.

В исследовании STEP с участием 8511 пациентов 60–80 лет сравнивали две стратегии антигипертензивной терапии: интенсивную, с целевым систолическим АД 110–129 мм рт. ст., и менее интенсивную, с целевым САД 130–149 мм рт. ст. За медиану наблюдения 3,34 года в группе интенсивного лечения частота сердечно-сосудистых событий оказалась на 26% ниже — 3,5% против 4,6% соответственно [7].

Вместе с тем в российских КР подчёркивается необходимость оценки старческой астении у пациентов от 60 лет. Для скрининга рекомендован опросник «Возраст не помеха». Результаты такой оценки необходимо учитывать при определении целевого АД и выборе интенсивности лечения [1].

Согласно рекомендациям ESC 2024, у большинства пожилых пациентов также следует стремиться к САД 120–129 мм рт. ст., однако выбор терапевтической тактики должен учитывать не столько возраст, сколько функциональное состояние пациента. При выраженной старческой астении, ортостатической гипотензии, высоком риске падений и плохой переносимости лечения целевые значения АД могут быть менее строгими. В таких случаях предпочтительны индивидуальный подбор препаратов, постепенная титрация доз и контроль ортостатических реакций, функции почек и электролитного баланса [1,7].

В таких ситуациях важны оценка АД в положении лёжа или сидя и стоя, контроль функции почек и электролитного баланса. Следует также регулярно пересматривать необходимость препаратов, способных усиливать ортостатическую гипотензию и повышать риск падений [1,2].

Если целевое АД не достигнуто: как действовать врачу?

Недостаточная эффективность первоначально назначенной терапии не всегда означает истинную лекарственную резистентность. Прежде чем интенсифицировать лечение, необходимо убедиться в достоверности измерений и исключить факторы, препятствующие контролю АД.

В российских КР предусмотрен следующий последовательный подход [1]:

О резистентной АГ говорят при сохранении повышенного АД на фоне приёма трёх антигипертензивных препаратов разных классов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах после исключения псевдорезистентности [1,2].

При подтверждённой резистентной АГ возможно добавление спиронолактона при отсутствии противопоказаний. Его применение ограничивается риском гиперкалиемии и нарушений функции почек, поэтому требует лабораторного мониторинга.

У отдельных пациентов может рассматриваться почечная денервация. Согласно ESC 2024, этот метод не заменяет стандартную лекарственную терапию и требует специализированной оценки показаний, ожидаемой пользы и рисков. При описании метода необходимо учитывать его доступность и нормативно утверждённые показания в российской практике.

Подводя итоги, отметим: современная стратегия лечения АГ у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска предполагает раннее начало терапии, достижение индивидуально обоснованных целевых значений АД и применение рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов.