Атопический дерматит: как контролировать болезнь — от базового ухода до таргетных препаратов

Коллеги, атопический дерматит — это не просто «сухая кожа» и не «такая аллергия». Это хроническое воспаление с нарушением эпидермального барьера. Иногда это мучительный зуд, потеря сна и качества жизни, а также годы проб и ошибок в подборе терапии.

В этом обзоре мы собрали практическую карту лечения: от эмолентов и местных противовоспалительных средств до фототерапии и системных препаратов. Обзор без лишнего академизма, но с опорой на актуальные клинические рекомендации и свежие исследования. Отдельно остановимся на том, как оценивать ответ, на что обращать внимание у детей, и какие вопросы безопасности не стоит упускать.

Итак, атопический дерматит (АтД) – хроническое воспалительное заболевание кожи с рецидивирующим течением, сухостью, зудом и экзематозными высыпаниями. Его последствия не ограничиваются состоянием кожи: зуд может нарушать сон, а частые обострения – повседневную жизнь [1, 2].

Патогенез: что ломается в коже и на что можно повлиять

Современная терапия АтД может включать:

• уход за коже
• местные противовоспалительные средства
• фототерапию
• системные препараты.

Выбор зависит от тяжести заболевания, возраста, ответа на предшествующее лечение и индивидуальных рисков [1–4].

При АтД нарушается функция эпидермального барьера: кожа хуже удерживает воду и становится более восприимчивой к раздражителям. У части пациентов этому способствуют варианты гена филаггрина. Воспаление, в свою очередь, влияет на образование структурных белков и липидов кожи. Барьерные нарушения и иммунное воспаление поддерживают друг друга [3,4].

В воспалительном ответе важную роль играют интерлейкины ИЛ-4 и ИЛ-13; ИЛ-31, которые тесно связан с развитием зуда. Передача сигналов ряда цитокинов внутри клетки происходит с участием пути JAK/STAT. Поэтому мишенями системной терапии стали рецептор ИЛ-4Rα, ИЛ-13, рецептор ИЛ-31 и янус-киназы. Наружные негормональные препараты могут воздействовать на другие мишени — фосфодиэстеразу-4 (ФДЭ-4) и арилуглеводородный рецептор (AhR) [3–5].

Это разнообразие механизмов позволяет подбирать лечение с учетом клинической картины. Значение имеют не только распространенность высыпаний, но и локализация очагов, выраженность зуда, нарушение сна, сопутствующие заболевания и результат уже проведенной терапии [1–4].

Рисунок 1. Атопический дерматит: мишени терапии

Базовая терапия: от эмолентов до ухода за кожей

Регулярное применение эмолентов уменьшает сухость и помогает поддерживать кожный барьер. Их используют на всех этапах лечения, в том числе после того, как обострение стихает. Средство наносят на сухие участки кожи, а не только на видимые очаги воспаления. Частоту применения подбирают индивидуально; практический ориентир — один-два раза в день и дополнительно после мытья [2, 4].

Для мытья обычно рекомендуют теплую воду, мягкое очищение и последующее увлажнение.

Триггеры обострения

Триггеры индивидуальны. У разных пациентов состояние могут ухудшать:

• перегрев
• пот
• трение
• контакт с раздражающими средствами
• употребление каких либо продуктов.

Исключать все предполагаемые аллергены без установленной связи с обострениями не целесообразно [2,4]. Диагноз АтД сам по себе не служит основанием для ограничительной диеты. Исключение продуктов без подтвержденных показаний не заменяет лечения воспаления кожи.

При нетипичной локализации высыпаний или ухудшении после нанесения определенного средства следует также рассмотреть контактный дерматит [2].

АтД и микробиота кожи

Во время обострений АтД состав кожного микробного сообщества может меняться, в том числе с увеличением доли Staphylococcus aureus. Однако задача «восстановить микробиом» пока не выделена в рекомендациях как самостоятельная обязательная ступень лечения. Антимикробные средства применяют по клиническим показаниям, а не при одном лишь обнаружении бактерий на коже [2,7].

Топическая противовоспалительная терапия

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС)

Недостаточное применение ТГКС способно повысить риски обострения, тогда как длительное бесконтрольное использование препаратов этой группы повышает вероятность местных нежелательных явлений. Поэтому пациенту или родителям нужна конкретная схема: на какие участки наносить средство, как часто, сколько дней и что делать после улучшения [1–4].

Ингибиторы кальциневрина (Rx-препараты)

Такролимус и пимекролимус позволяют контролировать воспаление без риска атрофии кожи, связанного с неправильным длительным применением ТГКС. Их используют, в частности, на чувствительных участках — лице, веках, шее и в складках. В начале лечения возможно преходящее жжение. Возрастные ограничения и режим применения необходимо проверять по инструкции конкретного препарата [1–4].

У пациентов с частыми рецидивами на одних и тех же участках после купирования обострения можно применять проактивную терапию: наносить назначенное противовоспалительное средство на зоны предшествующего поражения несколько раз в неделю. Эмолент при этом продолжают использовать регулярно. Такой подход помогает снизить частоту повторных обострений [2,4].

Новые негормональные наружные средства

Тапинароф* – агонист AhR. В исследованиях III фазы ADORING 1 и ADORING 2 крем 1% применяли один раз в сутки у взрослых и детей от двух лет. К восьмой неделе первичной конечной точки — отсутствия или почти полного отсутствия проявлений АтД при улучшении оценки исследователя не менее чем на две ступени – достигли соответственно 45,4 и 46,4% пациентов на тапинарофе против 13,9 и 18,0% пациентов, получавших крем-основу [8]. AAD (Американская академия аллергологии) включила тапинароф в обновление рекомендаций 2025 года для взрослых [1].

Рисунок 2. Ответ на 8-й неделе терапии: тапинароф и крем-основа [8]

Рофлумиласт* — ингибитор ФДЭ-4. В двух исследованиях INTEGUMENT крем 0,15% оценивали у пациентов от шести лет. Через четыре недели EASI-75 (уменьшение площади и тяжести поражения кожи не менее чем на 75% от исходного уровня) достигли 43,2% пациентов на рофлумиласте против 22,0% на основе крема в первом исследовании и 42,0% против 19,7% – во втором [9,10].

Когда местного лечения недостаточно

К сожалению, не всегд местная терапия помогает пациентам. Перед переводом пацтиента на системную терапию, важно оценить:

• правильно ли использовались наружные средства
• достаточными ли были количество препарата и длительность курса
• понятна ли схема лечения
• нет ли сопутствующего контактного дерматита или инфекциии

Одновременно учитывают выраженность зуда, нарушение сна, частоту обострений и влияние АтД на качество жизни. Даже сравнительно небольшая площадь поражения может требовать пересмотра лечения, если болезнь существенно нарушает повседневную жизнь [1–4].

Фототерапия

Узкополосная УФВ-терапия с длиной волны около 311 нм — один из вариантов при недостаточном эффекте местного лечения. Ее применение ограничивают необходимость регулярных посещений, невысокая доступность метода и индивидуальные противопоказания. UVA1 и PUVA используют в отдельных клинических ситуациях с учетом особенностей и потенциальных рисков. На фоне фототерапии уход за кожей сохраняют [3,4].

Системная фармакотерапия — тяжелая “артиллерия”

Циклоспорин может обеспечить сравнительно быстрый контроль тяжелого АтД, но требует мониторинга артериального давления и функции почек; длительность применения ограничивается соображениями безопасности.

Метотрексат действует медленнее и не подходит для быстрого купирования тяжелого обострения.

Азатиоприн и микофенолата мофетил рассматривают у отдельных пациентов, когда другие варианты недоступны или не подходят; при их назначении также необходим соответствующий контроль [3,4,11].

Биологическая терапия

Биологические препараты избирательно блокируют отдельные сигналы воспаления. Их рассматривают при среднетяжелом и тяжелом АтД, который не удается адекватно контролировать местным лечением. Конкретные показания и возрастные ограничения различаются между препаратами и странами регистрации [1,3,4]. Эту группу препаратов вводят подкожно с разными интервалами, в зависимости от действующего вещества.

Дупилумаб

Блокирует ИЛ-4Rα — общую субъединицу рецепторных комплексов, передающих сигналы ИЛ-4 и ИЛ-13. Его эффективность изучена у пациентов разных возрастных групп. В рандомизированном исследовании у детей от шести месяцев до пяти лет дупилумаб в сочетании с ТГКС улучшал течение среднетяжелого и тяжелого АтД по сравнению с плацебо и ТГКС [12].

При наблюдении учитывают, в частности, реакции в месте инъекции и заболевания глаз [3,12]. Под реакциями в месте инъекции понимают покраснение, припухлость, зуд или боль в месте введения; среди заболеваний глаз при лечении дупилумабом отмечают, в частности, конъюнктивит. Указывать единую «эффективность дупилумаба в процентах» без конечной точки и срока оценки некорректно: показатели ответа различаются между исследованиями.

Тралокинумаб* и лебрикизумаб*

Воздействуют на ИЛ -13. Эффективность тралокинумаба у взрослых со среднетяжелым и тяжелым АтД показана в исследованиях ECZTRA 1 и ECZTRA 2; данные для подростков получены в исследовании ECZTRA 6 [13,14]. Лебрикизумаб продемонстрировал эффективность у подростков и взрослых в исследованиях III фазы ADvocate 1 и ADvocate 2 [15]. В обновлении AAD 2025 года лебрикизумаб получил сильную рекомендацию для лечения взрослых с АтД [1]. Сравнивать препараты по процентам ответа из разных исследований напрямую нельзя: популяции, сопутствующее лечение и конечные точки разнятся.

Немолизумаб*

Блокирует рецептор ИЛ-31. В исследованиях ARCADIA его оценивали в сочетании с местной терапией у подростков и взрослых со среднетяжелым и тяжелым АтД. На 16-й неделе изучали как состояние кожи, так и выраженность зуда [16]. AAD рекомендует немолизумаб у взрослых именно с сопутствующей топической терапией [1]. Выраженный зуд может быть важным обстоятельством при выборе препарата, но цель лечения включает также контроль воспаления кожи.

Ингибиторы JAK: эффективность и оценка рисков

Пероральные ингибиторы JAK уменьшают передачу внутриклеточных сигналов нескольких цитокинов. Упадацитиниб и аброцитиниб преимущественно воздействуют на JAK1, барицитиниб — на JAK1/2 [3,4].

В исследовании перехода пациентов с дупилумаба на упадацитиниб также было показано дальнейшее улучшение ряда клинических показателей; решение о смене лечения при этом требует выяснить причину недостаточного ответа или отмены первого препарата [18].

Для аброцитиниба прямое сравнение с дупилумабом проводилось в исследовании JADE COMPARE на фоне местной терапии. На 12-й неделе EASI-75 достигли 70,3% пациентов, получавших аброцитиниб 200 мг, 58,7% – аброцитиниб 100 мг, 58,1% – дупилумаб и 27,1% – плацебо. К 16-й неделе различия между аброцитинибом и дупилумабом по большинству других ключевых вторичных конечных точек не были статистически значимыми [19]. Это пример того, почему сравнительный вывод должен содержать дозу, срок и конкретный критерий эффективности.

До назначения ингибитора JAK врач оценивает противопоказания и факторы риска, а во время лечения проводит наблюдение согласно инструкции. Вопросы безопасности включают: серьёзные инфекции, опоясывающий герпес, изменения показателей крови и липидов. Особого внимания требуют пациенты с факторами сердечно-сосудистого и тромботического риска. Европейское агентство по лекарственным средствам выпустило меры по снижению риска серьезных нежелательных явлений для препаратов этого класса, применяемых при хронических воспалительных заболеваниях [3,20].

Различия в механизмах и способах применения, а также необходимость индивидуальной оценки безопасности отражены в рекомендациях по системной терапии [3,4,20].

Как оценивать результат лечения?

При планировании терапии фиксируют исходное состояние кожи и симптомы, значимые для пациента. Для оценки используют EASI – индекс площади и тяжести экземы, IGA — общую оценку исследователя, числовую шкалу зуда и показатели качества жизни, например DLQI у взрослых [3,4].

EASI-75 означает снижение исходного значения EASI не менее чем на 75%. Это не означает полного исчезновения высыпаний у 75% пациентов.

Повторная оценка теми же инструментами помогает увидеть не только изменение состояния кожи, но и ситуацию, когда очагов стало меньше, а зуд и нарушения сна сохраняются. Срок оценки зависит от конкретного препарата и схемы лечения; 16 недель – частая точка анализа в клинических исследованиях, а не универсальное правило отмены препарата [3,15–17,19].

Особенности терапии у детей

В отчете Американской академии педиатрии 2025 года основное внимание уделено уходу за кожей, местной противовоспалительной терапии, профилактике обострений и понятным инструкциям для семьи. У ребенка первого года жизни лечение начинают с подтверждения диагноза, регулярного применения эмолента и правильно подобранного местного противовоспалительного препарата. При недостаточном контроле оценивают тяжесть заболевания и показания к дальнейшей терапии [2].

У детей ТГКС остаются важным средством купирования обострений; ингибиторы кальциневрина могут быть полезны для чувствительных зон с учётом возрастных показаний. Возможность системного лечения не следует исключать лишь из-за возраста: дупилумаб изучался в рандомизированном исследовании у детей начиная с шести месяцев. В РФ постепенно расширяется возраст применения данного ЛП, сейчас согласно инструкции, его можно применять с 6 лет [2,12].

При беременности лечение также подбирают индивидуально, учитывая тяжесть заболевания и имеющиеся данные по безопасности конкретного средства. Если пациентка получает системную терапию и планирует беременность, схему следует пересмотреть заранее [4].

Заключение

Лечение АтД направлено на устойчивый контроль воспаления и зуда, предупреждение обострений и восстановление качества жизни. Основой остаются регулярный уход за кожей и правильно подобранная местная противовоспалительная терапия. При недостаточном контроле врач может рассмотреть фототерапию или системное лечение, включая биологические препараты и ингибиторы JAK [1–4]. В российской практике выбор препарата и режима лечения необходимо сверять с действующими клиническими рекомендациями и актуальной инструкцией [21].