Эпидемии XXI века: ожирение и артериальная гипертензия

XXI век — время расцвета эпидемий неинфекционных хронических заболеваний, тесно связанных с развитием цивилизации, и яркими их представителями являются ожирение и артериальная гипертензия (АГ). Малоподвижный образ жизни, изменение качества и количества потребляемой пищи, хаотичный режим питания способствуют увеличению количества людей с избыточной массой тела и ожирением во всём мире.

Ожирение — одна из ведущих причин инвалидности и смертности во всём мире, которая затрагивает не только взрослых, но и детей и подростков. По данным ВОЗ, на 2022 год в мире насчитывалось более 1 миллиарда человек, имеющих ожирение [1]. По данным российской медицинской статистической отчётности, число больных ожирением в 2024 г. составило 3 миллиона человек.

АГ часто сопутствует ожирению. Доказанная взаимосвязь ожирения и АГ и широкая распространённость этих заболеваний определяют важность первичной профилактики АГ и необходимость мониторирования артериального давления (АД) у пациентов с ожирением. Детальная же изученность патогенетических механизмов прогрессирования ожирения и АГ даёт возможность подобрать комплексную терапию, которая потенциально благоприятно отражается на качестве и продолжительности жизни пациентов [2,3].

Патогенетическая общность механизмов развития ожирения и артериальной гипертензии

Механизмы формирования АГ при ожирении связывают с развитием гормонально-метаболических отклонений, вызванных накоплением жировой ткани. На сегодняшний момент известно, что адипоциты являются не только хранилищем энергии, но и активно продуцируют разнообразные биологически активные субстанции, участвующие в регуляции сосудистого тонуса. К ним относятся ангиотензиноген, ангиотензин II, интерлейкины, простагландины, эстрогены, инсулиноподобный фактор роста, фактор некроза опухолей-α, ингибитор активатора плазминогена-1, лептин [3].

Лептин

Лептин, секретируемый белыми адипоцитами, играет важную роль в патогенезе и ожирения, и АГ, что связано с наличием у него различных механизмов прессорного эффекта. Лептин проходит через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, где связывается с рецепторами гипоталамуса. Активация рецепторов обеспечивает регуляцию энергетического баланса через снижение аппетита и повышение энерготрат за счёт стимуляции симпато-адреналовой системы (САС).

Гипертензивный эффект лептина связан с периферической вазоконстрикцией и задержкой натрия, которые в норме выражены незначительно и компенсируются другими механизмами. Однако на фоне эндотелиальной дисфункции, которая практически всегда имеет место при ожирении, гипертензивный эффект усиливается. При ожирении развивается селективная лептинорезистентность, и пациенты продолжают испытывать голод и переедать, несмотря на повышенный уровень лептина. Лептин в высоких концентрациях стимулирует гиперсимпатикотонию, способствует повышению уровня АКТГ, кортизола и альдостерона, что также влияет на развитие АГ [3].

Резистин и инсулинорезистентность

Резистин, также синтезируемый жировой тканью, выступает связующим звеном между ожирением и развитием сахарного диабета 2 типа (СД2), играя важную роль в развитии инсулинорезистентности (ИР). Интересно, что полиморфизм гена резистина является независимым фактором-предиктором повышения систолического и диастолического АД и нарушенной чувствительности к инсулину [3].

Инсулинорезистентность сегодня рассматривается как ключевой фактор в развитии АГ при ожирении. Повышенная секреция инсулина, обусловленная необходимостью организма поддерживать метаболизм углеводов и жирных кислот на более высоких уровнях, на фоне ИР периферических тканей может способствовать увеличению уровня АД за счёт влияния на активность центральной симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). При ИР нарушается инсулин-опосредованная вазодилатация, что провоцирует повышение АД, а также усиливается задержка натрия почками, что повышает объём циркулирующей крови [3].

Активация РААС

Активация РААС, происходящая при ожирении, несмотря на увеличение объёма жидкости и задержку натрия, также является важнейшим патогенетическим звеном развития АГ. Выполненные исследования позволили установить взаимосвязь между уровнем ангиотензина (АТ) II, активностью ренина и ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) плазмы с ИМТ. Важно отметить, что жировая ткань обладает собственной РААС, и адипоциты способны синтезировать все её компоненты. Они также стимулируют рецепторы АТ II, повышая их афинность к паракринному АТ II [3].

Активация САС

Активация САС является результатом всех биохимических процессов, связанных с ожирением: ИР, увеличения концентрации лептина, АТ II, свободных жирных кислот, повышения внутрипочечного давления и активации почечных механорецепторов, потенцирования чувствительности центральных хеморецепторов и нарушения барорефлекторной регуляции. Известно также, что снижение веса уменьшает симпатическую активность [3].

Изменения сердечно-сосудистой системы на фоне ожирения и АГ

Описанные гуморальные нарушения при ожирении и АГ приводят к многочисленным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы.

Изменения на клеточном и молекулярном уровнях приводят к снижению вазодилатационной функции инсулина и повышению сосудистого тонуса. Уменьшение эластичности крупных сосудов на фоне увеличения массы висцерального жира было продемонстрировано методом ядерно-магнитного резонанса. Уменьшение массы тела при ожирении, напротив, сопровождается выраженным снижением сосудистого сопротивления и среднего АД [3,5].

Согласно эпидемиологическим данным, гиперкоагуляция и нарушения фибринолиза прямо взаимосвязаны с повышением массы тела или отношения окружности талии/окружности бедер. При ожирении наблюдается повышение уровней фактора VII, фибриногена, плазминогена, ингибитора активатора плазминогена (ИАП-1) и ряда других факторов, увеличивающих риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Повышение содержания свободных жирных кислот (СЖК) может привести к тромбозу за счёт увеличения протеина С, активации ИАП-1 и/или усиления агрегации тромбоцитов. Продукция жировой тканью лептина или медиаторов воспаления также повышает риск тромбоза. Высокий риск тромбообразования существенно ухудшает прогноз при сердечно-сосудистой патологии на фоне избыточной массы тела [5].

АГ при ожирении служит причиной развития эксцентрической гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), что чревато быстрым прогрессированием дилатации сердца и сердечной недостаточности (СН). Сочетание гипертензии и ожирения может приводить к смешанному типу ГЛЖ, вызванной повышением пред- (прямое следствие ожирения) и постнагрузки (последствие активации САС и повышения АД). На каждую единицу повышения ИМТ риск развития СН увеличивается на 5% у мужчин и 7% у женщин. При выраженном ожирении риск развития хронической СН увеличен в 2 раза. ГЛЖ является независимым фактором риска внезапной смерти и смерти в результате декомпенсации сердечных заболеваний, что объясняет высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при ожирении [4].

Для ожирения также характерны инфильтрация мононуклеарными клетками синоатриального узла и отложение жировых клеток в проводящей системе, что формирует условия для развития аритмий и внезапной смерти [5].

Множество исследований, проведённых в последние десятилетия, продемонстрировали, что коррекция массы тела и снижение объёма висцерального жира приводят к уменьшению метаболических нарушений, повышают чувствительность тканей к инсулину, способствуют нормализации артериального давления [5,6].

Принципы терапии

В клиническом консенсусе ESC 2024 года ожирение рассматривается как самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска, а снижение массы тела — как важная составляющая профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Российские клинические рекомендации «Ожирение» (2024) также предусматривают комплексное лечение с учётом сопутствующих заболеваний [5,6].

Основой лечения является изменение образа жизни, включая коррекцию питания и повышение физической активности. Этот нефармакологический подход позволяет обеспечить снижение массы тела (примерно на 4,5 кг за 6 мес.), причём её уменьшение на каждый килограмм приводит к снижению АД в среднем на 1,05/0,92 мм рт. ст., однако не следует рассматривать эти два показателя как линейно связанные. Необходимо принимать во внимание, что приверженность пациента является ведущим фактором для достижения целевых результатов [7,9].

Важная составляющая лечения — коррекция рациона. Диета должна учитывать как качество пищевых продуктов, так и число калорий. Первоначальной клинически значимой целью обычно является снижение массы тела на 5–10% от исходной в течение приблизительно 6 месяцев; индивидуальные цели зависят от выраженности ожирения и сопутствующих заболеваний [6].

Третий этап — лекарственная терапия, которая проводится в сочетании с коррекцией питания и физической активности. Согласно российским клиническим рекомендациям, фармакотерапия показана пациентам с ИМТ ≥30 кг/м² или ≥27 кг/м² при наличии факторов риска и/или сопутствующих заболеваний. При наличии осложнений, ассоциированных с ожирением, она может назначаться одновременно с началом немедикаментозного лечения [6].

Важное место в современной фармакотерапии занимают препараты инкретинового ряда — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, семаглутид), а также двойной агонист рецепторов ГПП-1 и ГИП тирзепатид. Орлистат и сибутрамин также сохраняются в арсенале средств для лечения ожирения. Выбор препарата определяется его эффективностью, профилем безопасности и сопутствующими заболеваниями пациента. В частности, применение сибутрамина ограничено при сердечно-сосудистой патологии [6].

Особое значение для кардиологической практики имеют результаты исследования SELECT: у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и без сахарного диабета семаглутид в дозе 2,4 мг снижал относительный риск крупных сердечно-сосудистых событий на 20% по сравнению с плацебо [10].

Эффективный контроль артериального давления у пациентов с ожирением требует мультидисциплинарного подхода с участием кардиолога, эндокринолога, диетолога и врача лечебной физкультуры. Согласно рекомендациям ESC 2024 года, при медикаментозном лечении большинства взрослых пациентов с АГ целевой уровень систолического АД составляет 120–129 мм рт. ст. при хорошей переносимости; целевые значения индивидуализируют с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и риска нежелательных явлений. Российские рекомендации по АГ (2024) также предусматривают индивидуальный подбор целевого АД и снижение массы тела как немедикаментозную меру [7,8].