Инсулинома с атипичным течением: когда гипогликемия протекает бессимптомно
Материал предназначен для врачей и студентов медицинских вузов. Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию специалиста. Каждый клинический случай уникален, тактика ведения пациента определяется лечащим врачом индивидуально.
Введение и актуальность
Инсулинома — редкая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, происходящая из β-клеток островков Лангерганса и характеризующаяся гиперсекрецией инсулина с развитием гипогликемических состояний [9]. Распространённость инсулином в популяции составляет 1–3 случая на 1 млн населения в год [8], а по некоторым данным — 1 случай на 250 000–1 000 000 населения [14].
Классическая клиническая картина инсулиномы описывается триадой Уиппла:
- симптомы гипогликемии натощак или после физической нагрузки
- документально подтверждённый низкий уровень глюкозы крови (<2,8 ммоль/л)
- купирование симптомов после приёма углеводов [2].
Однако проблема заключается в том, что гипогликемические симптомы неспецифичны и могут имитировать неврологические и психиатрические расстройства — от эпилепсии до панических атак, что нередко приводит к ошибочной терапии на протяжении даже нескольких лет [2].
Особую диагностическую сложность представляют случаи, когда пациент не чувствует вегетативных предвестников гипогликемии (дрожь, потливость, сердцебиение) из-за адаптивного снижения контррегуляторного ответа на фоне хронических рецидивирующих гипогликемий [1, 2]. В таких случаях единственным проявлением заболевания могут стать нейрогликопенические симптомы: спутанность сознания, дезориентация, судороги или даже кома [2].
В данной статье представлен клинический случай инсулиномы, диагностированной после дорожно-транспортного происшествия, у пациента, который не распознавал гипогликемию. Этот случай наглядно иллюстрирует диагностические «ловушки», с которыми может столкнуться практикующий врач.
Анамнез
Пациент мужского пола 69 лет поступил в приёмное отделение после дорожно-транспортного происшествия. В день инцидента он позавтракал, но пропустил обед. При догоспитальном измерении уровня глюкозы бригадой скорой помощи зафиксировано значение 2,8 ммоль/л, однако пациент отрицал наличие каких-либо симптомов гипогликемии и не помнил обстоятельств аварии. Он никогда не испытывал головокружения, обмороков, дрожи или потливости.
В анамнезе — остеоартроз коленных суставов и гиперхолестеринемия. Пациент принимал аторвастатин 20 мг/сут. Аллергологический анамнез не отягощён. Семейный анамнез по сахарному диабету и эндокринным заболеваниям не отягощён.
Данные объективного осмотра и лабораторных исследований
При поступлении неврологический статус без особенностей. Компьютерная томография головного мозга — без патологических изменений. Первичные лабораторные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1. Лабораторные показатели при поступлении
| Показатель | Результат | Референтный диапазон |
|---|---|---|
| С-реактивный белок | <1 мг/л | 0–5 мг/л |
| Гемоглобин | 129 г/л | 130–180 г/л |
| Лейкоциты | 7 × 10⁹/л | 4–11 × 10⁹/л |
| Тромбоциты | 202 × 10⁹/л | 150–500 × 10⁹/л |
| Креатинин | 71 мкмоль/л | 59–104 мкмоль/л |
| Мочевина | 7,3 ммоль/л | 2,5–7,8 ммоль/л |
| Натрий | 139 ммоль/л | 133–146 ммоль/л |
| Калий | 3,6 ммоль/л | 3,5–5,3 ммоль/л |
| Глюкоза крови | 2,8 ммоль/л | 3,9–7,8 ммоль/л |
Для исключения надпочечниковой недостаточности проведён тест с тетракозактидом (синактеновый тест), который показал нормальный адреналовый ответ (таблица 2).
Таблица 2. Результаты короткого теста с тетракозактидом
| Время | Уровень кортизола |
|---|---|
| 0 минут | 299 нмоль/л |
| 30 минут | 568 нмоль/л |
Диагностический поиск
Пациент был госпитализирован в эндокринологическое отделение для проведения 72-часового голодания — «золотого стандарта» диагностики инсулиномы [2, 4]. Результаты представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3. Биохимические показатели на фоне голодания
| Показатель | Результат | Комментарий |
|---|---|---|
| Глюкоза крови натощак | 2,7 ммоль/л | Значительно ниже нормы |
| С-пептид | 712 пмоль/л | Во время гипогликемии >300 пмоль/л — неадекватно высокий |
| Инсулин | 4,9 мкЕд/мл | Во время гипогликемии >3 мкЕд/мл — неадекватно высокий [10] |
Таблица 4. Результаты 72-часового голодания
| Показатель | Результат | Комментарий |
|---|---|---|
| Глюкоза крови (на 14:44, бессимптомно) | 2,2 ммоль/л | Критически низкий уровень |
| С-пептид (на фоне гипогликемии) | 1350 пмоль/л | Значительно выше порогового значения |
| Инсулин (на фоне гипогликемии) | 14 мкЕд/мл | Значительно выше порогового значения |
| HbA1c | 32 ммоль/моль | Норма (0–41 ммоль/моль) |
Инструментальная диагностика
МРТ головного мозга — без особенностей. Контрастная компьютерная томография поджелудочной железы выявила гиперваскулярное образование размером 1,25 см в проксимальной части тела поджелудочной железы, характерное для инсулиномы (Рисунок 1). Магнитно-резонансная томография уточнила локализацию: узел 10 мм в нижней части головки поджелудочной железы, непосредственно ниже уровня впадения протока в ампулу (Рисунок 2).
Рисунок 1. КТ поджелудочной железы. Гиперваскулярное образование размером 1,25 см в проксимальной части тела поджелудочной железы.
Рисунок 2. МРТ поджелудочной железы. Узел 10 мм в головке поджелудочной железы.
Хирургическое лечение
Пациенту выполнена панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) с холецистэктомией. Интраоперационных осложнений не отмечено, уровень глюкозы контролировался в периоперационном периоде. После операции назначена заместительная терапия панкреатическими ферментами.
Гистологическое исследование подтвердило нейроэндокринную опухоль G1 (Ki-67 < 2%, pT1N0R0). На рисунках 3 и 4 представлены гистологические препараты.
Рисунок 3. Гистологический препарат: нормальная паренхима поджелудочной железы рядом с тканью опухоли.
Рисунок 4. Гистологический препарат: клетки опухоли (стрелки).
Послеоперационное наблюдение
Через 1 месяц после операции уровень глюкозы стабилизировался в диапазоне 6–9 ммоль/л. Пациент получал панкреатические ферменты и омепразол 40 мг/сут. Через несколько месяцев уровень HbA1c составил 43 ммоль/моль (предиабет), другие показатели в норме (таблица 5). Водительские права восстановлены.
Таблица 5. Лабораторный контроль через несколько месяцев после операции
| Показатель | Результат | Референтный диапазон |
|---|---|---|
| HbA1c | 43 ммоль/моль | 0–41 ммоль/моль |
| Холестерин | 4,7 ммоль/л | 0–5,2 ммоль/л |
| Триглицериды | 1,24 ммоль/л | 0–1,7 ммоль/л |
| ХС ЛПВП | 1,61 ммоль/л | 1,45–3,0 ммоль/л |
| ТТГ | 2,49 мкМЕ/мл | 0,27–4,2 мкМЕ/мл |
| 25-ОН витамин D | 54 нмоль/л | 50–374 нмоль/л |
Обсуждение
Инсулиномы представляют собой редкую причину эндогенного гиперинсулинизма. Однако их клиническое значение выходит далеко за рамки редкости: длительная недиагностированная гипогликемия приводит к когнитивным нарушениям, снижению качества жизни и повышению риска несчастных случаев [2, 13].
Бессимптомная гипогликемии — ключевая диагностическая «ловушка»
В представленном случае ключевой особенностью было то, что пациент не ощущал классических вегетативных симптомов даже при уровне глюкозы 2,2 ммоль/л [1, 2]. Это состояние развивается при хронических рецидивирующих гипогликемиях и связано с адаптивным снижением секреции контррегуляторных гормонов (адреналина, глюкагона, гормона роста и кортизола) [1, 8].
В исследовании Mitrakou и соавт. (1993) показано, что у пациентов с инсулиномами уровни контррегуляторных гормонов значительно ниже, чем у здоровых лиц, но нормализуются после радикального хирургического лечения [14].
В другом исследовании (Nosakova и соавт., 2021) среди 22 пациентов с инсулиномами почти у трети (7 человек) была выявлена бессимптомная гипогликемия, что указывает на высокую распространённость этого феномена [3].
Диагностический алгоритм
Диагностика инсулиномы включает несколько этапов [2, 9]:
В данном случае 72-часовое голодание выявило повышение инсулина до 14 мкЕд/мл и С-пептида до 1350 пмоль/л при уровне глюкозы 2,2 ммоль/л. Обращает на себя внимание низкий уровень инсулина натощак (4,9 мкЕд/мл), что в сочетании с гипогликемией является диагностически значимым, так как в норме на фоне гипогликемии секреция инсулина должна полностью подавляться [4].
Хирургическое лечение
Локализованная инсулинома лечится хирургически. В представленном случае выполнена панкреатодуоденальная резекция в связи с расположением опухоли в головке поджелудочной железы [2, 9]. Отдалённые результаты хирургического лечения благоприятны: рецидивы возникают менее чем в 10% случаев при радикальном удалении [2, 3].
Ключевые выводы для клинической практики
Заключение
Представленный клинический случай наглядно демонстрирует, что инсулинома может протекать атипично — без классических симптомов гипогликемии, что значительно затрудняет диагностику и повышает риск тяжёлых осложнений. Ключевую роль в диагностике играют настороженность врача, правильная интерпретация лабораторных данных (инсулин, С-пептид, проинсулин) и проведение провокационных тестов. Своевременное хирургическое лечение позволяет полностью купировать гипогликемический синдром и восстановить качество жизни пациента.
Материал подготовлен на основе клинического случая, опубликованного в Cureus Journal of Medical Science (Abdelgadir A, Chong JLV. Atypical Presentation of Insulinoma in a Patient With Hypoglycemia Unawareness: A Case Report. Cureus. 2025;17(3):e78945). Представленная информация носит справочный характер и не заменяет очной консультации врача-эндокринолога.
Доступно только врачам