Когда хронический тонзиллит скрывает редкую патологию: редкий клинический случай из ЛОР-практики
Приводится по материалам: Bairwa S, Sethi B, Singh P, Sangwaiya A, Kalhan S, Dutta S. Osteocartilaginous Choriostoma of Palatine Tonsil: a Rare Hidden Entity. Iran J Pathol. 2018;13(4):471–473. Epub 2018 Sep 25. PMID: 30774688; PMCID: PMC6358567.
Пациент 11 лет был направлен в ЛОР-отделение с жалобами на повторяющиеся с раннего детства эпизоды боли в горле, лихорадку, затруднение глотания, неприятный запах изо рта и ощущение жжения в горле. При осмотре небные миндалины увеличены и воспалены, на их поверхности — белые участки гнойного экссудата. При пальпации миндалины имели плотную консистенцию с ощущением зернистости. На основании клинической картины установлен диагноз хронического тонзиллита.
Диагностика и лечение
Пациенту выполнили двустороннюю тонзиллэктомию. Удаленные миндалины направили на гистопатологическое исследование. Макроскопически правая и левая миндалины имели шаровидную форму, серо-коричневый цвет и плотную зернистую консистенцию. Размер правой миндалины составлял 2,5*1,5*1,0 см, левой — 2,0*1,0*1,0 см. На разрезе ткань была серо-белой; определялся один блестящий участок размером 0,5 см.
При микроскопическом исследовании: обе миндалины покрыты многослойным плоским эпителием, фолликулярная гиперплазия и крипты с кератиновыми массами. Неожиданной находкой стали многочисленные островки зрелого гиалинового хряща и костной ткани, окруженные лимфоидными фолликулами; также выявлялись участки фиброза.
На основании гистопатологической картины был установлен диагноз остеохрящевой хористомы небных миндалин.
Обсуждение
Хористома представляет собой участок гистологически нормальной ткани, расположенной в анатомической области, где такая ткань в норме отсутствует. Это доброкачественное образование. Хористомы области головы и шеи встречаются редко и могут локализоваться в глотке, гортаноглотке, слизистой оболочке полости рта и среднем ухе. Костные и хрящевые хористомы полости рта преимущественно локализуются в задней части языка; хрящевые хористомы также описаны на слизистой щеки и мягком небе [1–4].
Хористома небной миндалины относится к редким находкам: на момент публикации описанного клинического случая авторы указывали, что в литературе было представлено менее 10 таких случаев [5].
Происхождение хористом окончательно не установлено, и существует несколько гипотез. Согласно одной из них образование может быть связано первично с ошибочной дифференцировкой мезенхимальных клеток-предшественников [2]. Предполагается также, что хроническое воспаление, раздражение и травмы способны приводить к высвобождению остеогенных факторов, способствующих образованию костной и хрящевой ткани в нетипичном месте [6,7], в том числе из незрелых мезенхимальных клеток [7]. Авторы также отмечают возможную связь хрящевой хористомы миндалины с эмбриональным развитием второй глоточной дуги [7].
Интерес представляют данные гистологического исследования обычного операционного материала после тонзиллэктомии. В работе Erkilic и соавт. хрящевая ткань была обнаружена приблизительно в 3% исследованных образцов миндалин, удаленных по поводу хронического тонзиллита [8].
Хористома или метаплазия?
Дифференциальную диагностику хористомы проводят с хрящевой метаплазией, это не идентичные процессы. Хрящевая метаплазия может наблюдаться, например, в мягких тканях полости рта под плохо фиксированными зубными протезами. Гистологически для нее характерны зоны диффузной дистрофической кальцификации и одиночные либо сгруппированные хрящевые клетки на различных стадиях развития [9].
При хористоме, напротив, обнаруживается зрелая гистологически нормальная ткань в нетипичном для нее анатомическом месте. В представленном случае в ткани обеих небных миндалин были выявлены многочисленные островки зрелого гиалинового хряща и костной ткани.
Лечение и прогноз
Хористомы области головы и шеи имеют доброкачественное течение. В литературе рецидивы хористом головы и шеи не были зарегистрированы, хотя описывались рецидивы при некоторых экстраоральных локализациях [10]. Авторы рекомендуют полностью удалять образование вместе с окружающей его надхрящницей, поскольку ее сохранение может способствовать повторному разрастанию костной и хрящевой ткани [11].
Таким образом, особенность представленного случая заключается в том, что остеохрящевая хористома обеих небных миндалин клинически не определялась и стала неожиданной находкой при гистопатологическом исследовании материала после тонзиллэктомии по поводу хронического тонзиллита. Наличие зрелой костной и хрящевой ткани в нетипичной анатомической локализации позволяет дифференцировать хористому и хрящевую метаплазию.