Когда наружный отит становится опасным: серия случаев некротизирующего наружного отита
Приводится по материалам: Hodgson SH, Sinclair VJ, Arwyn-Jones J, Oh K, Nucken K, Perenyei M, Sivapathasingam V, Martinez-Devesa P, Pendlebury ST, Ramsden JD, Matthews PC, Pretorius P, Andersson MI. Characteristics, management and outcome of a large necrotising otitis externa case series: need for standardised case definition. J Laryngol Otol. 2022;136(7):604–610. doi: 10.1017/S002221512100462X. Epub 2022 Jan 19. PMID: 35042578; PMCID: PMC9257435.
Некротизирующий наружный отит (ННО) – тяжелая инвазивная инфекция, начинающаяся в наружном слуховом проходе. Заболевание преимущественно развивается у пожилых пациентов больных сахарным диабетом, или у пациентов с иммунодефицитом и может сопровождаться поражением черепных нервов и остеомиелитом основания черепа [1,2].
Для ННО характерна интенсивная, упорная боль в ухе, которая может быть непропорционально сильной по сравнению с изменениями, выявляемыми при первичном осмотре. Боль нередко усиливается ночью. Другим характерным симптомом является оторея — выделения из наружного слухового прохода. При осмотре могут выявляться отек наружного слухового прохода, гиперемия, отделяемое и грануляционная ткань, особенно в области перехода хрящевой части наружного слухового прохода в костную [3,4].
Насколько характерна такая клиническая картина, показывает систематический обзор 70 исследований, включавших 2274 пациентов с некротизирующим наружным отитом:
- оталгия отмечалась у 96% пациентов
- оторея - у 78%
- отек - у 76%
- грануляционная ткань - у 69%.
Лихорадка, напротив, встречалась сравнительно редко — у 7% пациентов, для которых этот показатель был представлен [5].
При распространении инфекции за пределы наружного слухового прохода процесс может вовлекать височную кость и основание черепа. При дальнейшем прогрессировании возможно поражение черепных нервов, наиболее характерно - лицевого нерва [4,5].
В серии Hodgson и соавт. [6] проведен анализ историй болезни пациентов, которым в течение пяти лет был установлен клинический диагноз некротизирующего наружного отита.
Первоначально были выявлены 108 случаев. ННО определяли как сочетание оталгии и присутствие грануляционной ткани в наружном слуховом проходе на стороне поражения. Грануляционная ткань формируется в ответ на повреждение и выраженное воспаление тканей слухового прохода по мере развития инфекционного процесса. При отоскопии она визуализируется непосредственно в наружном слуховом проходе, особенно в области перехода его хрящевой части в костную. Гистологически это отечная, грануляционная ткань с выраженным воспалением; в зоне поражения могут выявляться бактериальные колонии и воспалительная инфильтрация соединительной ткани. По мере прогрессирования инфекция способна распространяться из наружного слухового прохода на окружающие мягкие ткани, хрящ и кость, приводя к их повреждению и развитию остеомиелита [7].
Семь из 108 случаев них исключили после установления другого диагноза: холестеатома, синдром Рамсея-Ханта, обычный наружный отит. Одного пациента исключили из-за отсутствия доступных результатов визуализации, а восемь — из-за отсутствия оталгии в анамнезе или грануляционной ткани в наружном слуховом проходе. В окончательный анализ вошли 92 пациента.
Характеристики пациентов
Из 92 пациентов 53 человека были мужчинами (58%). Медиана возраста составляла 85 лет, диапазон — от 20 до 104 лет. Большинство пациентов были пожилыми, восемь были младше 60 лет.
В качестве факторов риска авторы учитывали сахарный диабет, возраст ≥80 лет, хроническое чрезмерное употребление алкоголя, тяжелую недостаточность питания, прием иммуносупрессивных препаратов, ВИЧ-инфекцию и недавно проведенную химиотерапию [1,3,4].
У трех пациентов в возрасте 20, 28 и 57 лет не было никаких известных факторов риска некротизирующего наружного отита. По меньшей мере один фактор риска присутствовал у 91% пациентов, сахарный диабет был у 60%.
Диагностика
КТ была выполнена 91 пациенту, одному — только МРТ. У девяти пациентов (10%) при поступлении были проведены и КТ, и МРТ.
На основании разработанных авторами критериев случаи распределили на три категории:
Сложным течением авторы считали случаи с поражением черепных нервов, остеомиелитом основания черепа, вовлечением височно-нижнечелюстного сустава, тромбозом церебральных венозных синусов или распространением процесса на противоположную сторону. Такие случаи составили 28% всей когорты.
Лабораторная диагностика
Медиана количества лейкоцитов различалась между подгруппами:
определенный ННО некротизирующий наружный отит — 8,6*109/л
вероятный ННО — 7,0*109/л соответственно (p=0,009).
У пациентов со сложным течением концентрация С-реактивного белка при установлении диагноза была выше, чем у пациентов без сложного течения: медиана 23,2 мг/л против 9,8 мг/л (p=0,005). При этом воспалительные маркеры повышались не во всех случаях. Авторы подчеркивают, что нормальные показатели воспалительных маркеров не позволяют исключить ННО.
Микробиологическое исследование
Микроорганизмы удалось идентифицировать у 62 из 89 обследованных пациентов (70%).
Наиболее часто выявлялась Pseudomonas aeruginosa – ее обнаружили у 52 из 89 обследованных пациентов (58%). Устойчивость P. aeruginosa к хинолонам при исследовании in vitro выявили в 3 из 45 изолятов (7%).
Лечение
Подавляющее большинство пациентов – 89 из 91 (98%) – получали внутривенно антисинегнойную антибактериальную терапию. Медиана ее продолжительности составляла 14 дней, с широким диапазоном – от 1 до 68 дней.
При определенном ННО внутривенная терапия продолжалась дольше, чем при вероятном: медиана 16 против 11 дней (p=0,013). При сложном течении продолжительность внутривенной терапии также была больше, чем при неосложненном: 23 против 14 дней (p=0,032).
После внутривенной антисинегнойной терапии 86% пациентов получали противомикробные препараты перорально. Чаще всего назначали ципрофлоксацин: 64 из 91 пациента (70%). Еще 14 пациентов (15%) получали комбинацию двух пероральных противомикробных препаратов. Только одному пациенту с распространенным ННО назначали противогрибковое лечение.
Медиана общей продолжительности системной противомикробной терапии – внутривенной и пероральной – составляла 6 недель.
Местную противомикробную терапию получали 80 из 84 пациентов (95%), медиана ее продолжительности составляла 26 дней. Наиболее часто местно применяли ципрофлоксацин – у 52%. В 44% случаях местные противомикробные препараты сочетали с местными глюкокортикостероидами.
Госпитализация и исходы
Медиана продолжительности пребывания в стационаре составляла 14 дней, диапазон – от 1 до 87 дней. Пациенты с определенным ННО находились в стационаре дольше пациентов с вероятным заболеванием – медиана 15 против 10 дней. При сложном течении госпитализация также была продолжительнее: 20 против 10 дней (p=0,0001).
Рецидив зарегистрировали у 6% пациентов. Сложные случаи характеризовались более высоким риском рецидива (p=0,016). Однолетняя смертность от всех причин в когорте составила 19%; данных, позволяющих определить смертность непосредственно вследствие ННО, у авторов не было.
Обсуждение
Серия демонстрирует, что ННО преимущественно встречался у пожилых пациентов с факторами риска: медиана возраста составляла 85 лет, а хотя бы один фактор риска имели 91% пациентов. Сахарный диабет присутствовал лишь у 60%, а среди пациентов младше 60 лет были случаи без установленных факторов риска.
Отдельное значение имела тяжесть заболевания. Сложное течение наблюдалось в 28% случаев. Такие пациенты были старше, имели более высокую концентрацию С-реактивного белка при установлении диагноза, период от появления симптомов до визуализации был больше: медиана 65 против 28 дней (p<0,0001). При этом по клиническим симптомам и признакам пациенты со сложным и несложным течением существенно не различались.
Наиболее частым возбудителем некротизирующего наружного отита остается Pseudomonas aeruginosa: в серии Hodgson и соавт. ее выявили у 58% обследованных пациентов, а в систематическом обзоре 70 исследований с 2274 пациентами - у 62%. При этом заболевание может быть вызвано и другими бактериальными и грибковыми возбудителями, а в 14% случаев систематического обзора микроорганизм выделить не удалось [4].
Развитию инфекции способствует повреждение защитного эпителиального барьера наружного слухового прохода - например, вследствие микротравмы или манипуляций в ухе. После нарушения барьера P. aeruginosa может проникать в подлежащие ткани и распространяться за пределы слухового прохода. Особенно уязвимы пациенты с сахарным диабетом: диабетическая микроангиопатия и связанное с ней ухудшение локальной перфузии создают условия для инвазии бактерии. Процесс может распространяться на окружающие ткани и кости основания черепа, что и отличает некротизирующий наружный отит от обычного наружного отита [3].
Отчетливо прослеживается значительная вариабельность противомикробной терапии. Несмотря на то, что почти все пациенты получали внутривенные антисинегнойные препараты, длительность лечения существенно различалась. Общая продолжительность системной терапии составляла от 1 до 45 недель, при медиане 6 недель. Выбор последующей пероральной терапии также варьировал.
При этом более длительная внутривенная терапия у пациентов со сложным заболеванием не сопровождалась меньшей частотой рецидивов: напротив, именно сложные случаи чаще рецидивировали. Авторы отмечают, что для хронических инфекций костей и суставов увеличение продолжительности антибактериальной терапии может увеличивать интервал до рецидива, не снижая его вероятность, и предполагают, что подобная закономерность возможна и при некротизирующем наружном отите.
Еще одна проблема – отсутствие единых диагностических критериев. На момент проведения исследования общепринятого определения ННО не существовало [8]. Опубликованные ранее исследования используют различные определения заболевания, что затрудняет сопоставление результатов и разработку доказательных подходов к диагностике и лечению.
Таким образом, серия характеризовалась значительной неоднородностью по факторам риска, тяжести заболевания и продолжительности лечения. Нормальные показатели воспалительных маркеров не позволяли исключить диагноз. Хотя бы один известный фактор риска имелся у 91% пациентов, сахарный диабет присутствовал только у 60%. Сложное течение отмечалось у 28% пациентов и было связано с более старшим возрастом, большей продолжительностью симптомов до визуализации, более высоким С-реактивным белком при диагностике и большей вероятностью рецидива.