Когда симметрия мешает диагнозу: необычный клинический случай из ЛОР-практики

Пациентка 19 лет обратилась в отделение неотложной помощи с рядом жалоб, которые сохранялись в течение 6 дней. Основными проявлениями заболевания были:

• выраженная и нарастающая боль при глотании (одинофагия);
• затруднение при проглатывании твердой пищи;
• двусторонняя боль в ушах;
• лихорадка (со слов пациентки);
• выраженный тризм — ограничение открывания рта.

Несмотря на пятидневный прием кларитромицина, назначенного врачом общей практики, состояние продолжало ухудшаться, особенно в последние 24 часа перед госпитализацией.

Из анамнеза также было известно о неоднократных курсах антибактериальной терапии в течение предшествующих шести месяцев. Из-за выраженной одинофагии на протяжении примерно недели у пациентки отмечались выраженное обезвоживание и недостаточность питания.

Объективно

При осмотре ротоглотки отмечались диффузная гиперемия мягкого неба и язычка и выраженное симметричное выбухание мягкого неба. Язычок располагался по средней линии.

Диагностика и лечение

В крови — выраженный лейкоцитоз, моноцитоз отсутствовал. Уровни электролитов находились в пределах нормы. При фиброэндоскопическом исследовании признаков обструкции верхних дыхательных путей не выявлено. С учетом выраженного тризма и симметричного выбухания мягкого неба врачи заподозрили двусторонний паратонзиллярный абсцесс.

Была выполнена диагностическая пункция паратонзиллярной области с обеих сторон. С обеих сторон был получен гной, что подтвердило двусторонний паратонзиллярный абсцесс. После этого выполнили вскрытие и дренирование обоих абсцессов. КТ не проводили, поскольку после двусторонней диагностической пункции диагноз считался ясным.

Полученный из абсцессов материал направили на аэробный и анаэробный посев. Исследование выявило полимикробную инфекцию. Среди аэробов были обнаружены:

α-гемолитический стрептококк,
β-гемолитический стрептококки, не относящийся к группам A и B
Staphylococcus aureus
Candida albicans.

Анаэробная флора включала:

β-лактамазопродуцирующую Prevotella melaninogenica
и другие β-лактамазопродуцирующие грамотрицательные анаэробные бактерии.
Пенициллин-резистентных микроорганизмов выявлено не было. Вероятно, на микробиологическую картину могли повлиять пятидневный прием кларитромицина перед госпитализацией и неоднократные курсы антибиотиков в предшествующие шесть месяцев.

Послеоперационное лечение

В стационаре пациентка получала клиндамицин внутривенно, противовоспалительные препараты и внутривенную регидратационную терапию. На фоне лечения одинофагия постепенно уменьшалась.

Через 48 часов пациентку выписали, назначив десятидневный курса клиндамицина. При контрольном осмотре через неделю признаки инфекции полностью разрешились, патологических изменений слизистой ротоглотки не отмечалось.

Рисунок 1. Двусторонний паратонзиллярный абсцесс через 12 часов после вскрытия и дренирования, выполненных вслед за диагностической пункцией. Разрезы с обеих сторон визуализируются. По Papacharalampous G.X. et al., 2011.

Обсуждение

Хотя односторонний перитонзиллярный абсцесс является распространенным осложнением острого бактериального тонзиллита, двусторонние перитонзиллярные абсцессы встречаются довольно редко. Общая частота двусторонних перитонзиллярных абсцессов, по сообщениям, достигает 4,9% [1,3–6].

При одностороннем абсцессе здоровая сторона служит своеобразной точкой сравнения. Возникают асимметрия мягкого неба и отклонение язычка, которые помогают быстро распознать патологический процесс. Если абсцессы формируются с обеих сторон, этого контраста нет. Обе половины мягкого неба выбухают, а язычок может оставаться по средней линии.

Ранняя диагностика и дренирование абсцесса имеют решающее значение для предотвращения перфорации в парафарингеальное/ретрофарингеальное пространство и дальнейшего распространения вдоль сосудов шеи в средостение и основание черепа. При задержке лечения может развиться аспирация и тяжелая обструкция верхних дыхательных путей из-за отека надгортанника или гортани [1,3–5]

Методы дренирования разнообразны, и надлежащий подход к окончательному лечению перитонзиллярного абсцесса до сих пор остается предметом споров. Рассматриваются как варианты:

• пункционная аспирация
• вскрытие и дренирование
• тонзиллэктомия при ангине
• внутривенное введение антибиотиков и стероидную терапию.

Большинство авторов согласны с тем, что как пункционная аспирация, так и вскрытие с дренированием являются основными методами лечения большинства паратонзиллярных абсцессов и считаются одинаково эффективными для лечения этого заболевания, в то время как немедленная тонзиллэктомия показана при двусторонних случаях у пациентов с ослабленным иммунитетом или при отсутствии ответа на системные антибиотики или вскрытие с дренированием [1–6 ,11] . Консервативное ведение пациентов с оценкой состояния в течение 48 часов, также практикуется в некоторых случаях у иммунокомпетентных пациентов без серьезных соматических патологии.

В подавляющем большинстве случаев паратонзиллярные абсцессы содержат множество микроорганизмов. Наиболее часто выделяют Streptococcus pyogenes , Streptococcus milleri , Haemophilus influenza, фузобактерии и Prevotella melaninogenica [1 , 4]. В описанном случае результаты посева показали наличие “неожиданных” патогенов: Staphylococcus aureus и Candida albicans. Это может быть связано с недавним лечением кларитромицином, а также с многократным применением антибиотиков в течение последних 6 месяцев, как показал анамнез пациента.

Двусторонние абсцессы могут быть ошибочно приняты за другие состояния, такие как двусторонние лимфомы миндалин, инфильтрирующие карциномы мягкого неба или язычка, любые опухоли мелких слюнных желез полости рта, тонзиллярный целлюлит или инфекционный мононуклеоз [1–9] . Именно поэтому некоторые авторы считают , что КТ с контрастом может помочь в диагностике двустороннего абсцесса при наличии выраженного тризма и в отсутствии односторонних воспалительных проявлений [7].

Аспирационная пункция - это надежная альтернатива, поскольку в большинстве случаев она приводит к быстрой и точной диагностике. Некоторые авторы также поддерживают диагностическу с помощью интроарольного ультразвукового исследования [8–10].