Макрогематурия и удлинённое АЧТВ: когда искать приобретённую коагулопатию?

Может ли безболевая макрогематурия быть первым проявлением опасного приобретённого нарушения гемостаза, даже если на КТ обнаружено образование в почечной лоханке?

У 67-летней пациентки первоначальная урологическая гипотеза казалась убедительной: кровотечение, дефект наполнения в лоханке и необходимость исключить опухоль. Но ещё до вмешательства в анализах был сигнал, который менял картину, — изолированное удлинение АЧТВ. В дальнейшем именно пропущенная коагулопатия стала ключом к пониманию тяжёлого кровотечения. [1]

При макрогематурии важно искать урологическую причину, но необъяснимое удлинение АЧТВ требует собственного диагностического поиска ещё до инвазивной процедуры. У пациента без личного и семейного анамнеза кровоточивости необходимо рассмотреть приобретённую гемофилию A (вырабатываются антитела, ингибирующие фактор VIII), исключив воздействие антикоагулянтов и другие причины изменения теста. При активном тяжёлом кровотечении требуется срочное участие гематолога. [1, 2]

Клинический случай

Первоначальное обращение: четыре недели безболевой макрогематурии

67-летняя женщина обратилась в японскую клинику по поводу безболевой видимой крови в моче, появившейся примерно за четыре недели до госпитализации. В анамнезе артериальная гипертензия и гипотиреоз. В 57 лет она перенесла миомэктомию, в 64 года — эндопротезирование правого коленного сустава; кровотечений после операций не было. Семейный анамнез нарушений гемостаза отрицательный. Других геморрагических проявлений, в том числе кожных, пациентка не отмечала. Она не курила, не употребляла алкоголь и наркотики и не принимала препараты, влияющие на свёртывание.

КТ с контрастированием выявила образование около 2 см в правой почечной лоханке без отчётливого кровотока. При цистоскопии, помимо сгустков крови, патологических изменений не нашли. Цитологическое исследование мочи не выявило злокачественных клеток; тесты на ВИЧ, вирусные гепатиты B и C были отрицательными.

Исходные лабораторные показатели: АЧТВ — 61,4 с (референс 25,1–36,5); протромбиновое время — 12,2 с (9,4–12,5); МНО — 1,05 (0,9–1,1); гемоглобин — 12,0 г/дл (11,6–14,8); тромбоциты — 185 × 10⁹/л (158–348). Удлинение АЧТВ первоначально не было оценено.

Клиническая развилка: что сделать до биопсии?

На КТ — образование почечной лоханки; у пациентки макрогематурия и нет предшествующих кровотечений. Однако АЧТВ превышает норму почти вдвое. Какой следующий шаг вы бы выбрали?

A. Выполнить эндоскопическую биопсию без дополнительного обследования гемостаза.

B. Повторить АЧТВ, исключить воздействие антикоагулянтов и исследовать причину изолированного удлинения с привлечением гематолога.

C. Ограничиться повторной цитологией мочи.

D. Назначить эмпирическую антибиотикотерапию и отложить все анализы.

Конечно, предпочтительная логика — B. Увы, в оригинальном случае удлинение АЧТВ осталось без внимания, и пациентке провели эндоскопическую биопсию.

После вмешательства: кровотечение, не объясняемое локальным источником

При эндоскопическом исследовании обнаружили периодически кровоточащий участок верхней чашечки правой почки. Биопсия не подтвердила злокачественное новообразование; выявлен сгусток около 2 см в почечной лоханке. На следующие сутки пациентка резко побледнела, гемоглобин снизился до 51 г/л. КТ показала обширную забрюшинную гематому и несколько точек кровотечения в области таза.

Пациентку перевели в отделение интенсивной терапии. За три дня перелили 16 единиц эритроцитарной массы и 8 единиц свежезамороженной плазмы, однако макрогематурия продолжалась, гематома увеличивалась, а анемия сохранялась несмотря на трансфузии. На третьи сутки после вмешательства провели экстренную транскатетерную эмболизацию правых нижней ягодичной и внутренней подвздошной артерий. Состояние временно стабилизировалось; на седьмые сутки пациентку перевели из реанимации.

На 16-е сутки внезапно развился геморрагический гиповолемический шок. Потребовались ИВЛ, норадреналин, массивные трансфузии и повторное лечение в реанимации. Эндоваскулярный стент-графт для окклюзии правой внутренней подвздошной артерии не обеспечил гемостаз. При открытом вмешательстве применяли окисленную целлюлозу, фактор VIII с фибриногеном и тампонаду марлей; хирургического источника продолжающегося кровотечения не обнаружили. [1]

Диагноз: приобретённая гемофилия A

АЧТВ ещё более удлинилось — 106,4 с, активность фактора VIII (FVIII:C) составляла 2%. В пробе смешивания после двухчасовой инкубации выявлена кривая, указывающая на ингибитор восьмого фактора; титр ингибитора к фактору VIII по методу Бетезда—Неймеген составлял ≥5,1 BU/мл. Волчаночный антикоагулянт, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела к экстрагируемым ядерным антигенам были отрицательными; антиген и функция фактора фон Виллебранда повышены. Установлен диагноз идиопатической приобретённой гемофилии A. [1]

Это объяснило ключевое противоречие случая: тяжёлое продолжающееся кровотечение при отсутствии убедительного хирургического источника, ранее нормальный гемостатический анамнез и выраженное изолированное удлинение АЧТВ.

Лечение: контроль кровотечения и эрадикация ингибитора

На 20-е сутки после вмешательства начали рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) по 90 мкг/кг каждые 3 часа в течение восьми дней. Параллельно проводили иммуносупрессию: метилпреднизолон внутривенно по 1000 мг/сут три дня, затем преднизолон 1 мг/кг/сут; по показаниям выполняли плазмаферез. Несмотря на терапию, кровотечение продолжалось, титр ингибитора оставался высоким.

На 28-е сутки применили доступный в Японии комбинированный препарат плазменных активированных факторов VIIa и X (pd-FVIIa/FX) в дозе 120 мкг/кг в сочетании с концентратом фактора XIII. На 39-е сутки из-за сохраняющегося высокого титра ингибитора добавили циклофосфамид 100 мг ежедневно. После комбинированного лечения титр ингибитора перестал определяться; активность FVIII постепенно восстановилась до 115%, АЧТВ нормализовалось, а макрогематурия значительно уменьшилась. Потребность в трансфузиях и плазмаферезе сократилась; в последние три недели гемоглобин повышался от 82 до 99 г/л без переливаний.

Исход: лабораторная ремиссия не равна благополучному исходу

На 40-е сутки развились цитомегаловирусная и грибковая инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии. Несмотря на назначение ганцикловира и противогрибковых препаратов, пациентка умерла на 72-е сутки от цитомегаловирусной инфекции, не покинув отделение интенсивной терапии. Осложнения лечения оказались фатальными.

Обзор случаев

Описан по меньшей мере 41 случай приобретённой гемофилии A, диагностированной на фоне гематурии. Возраст пациентов варьировал от 24 до 93 лет; 14 из 41 (34,1%) были в возрасте 60–69 лет. Из них умерли 2 пациента (4,9%).

Алгоритм: как действовать при похожей клинической ситуации

Редакционное обобщение на основе случая и международных рекомендаций:

Где заканчивается алгоритм и начинается клиническое решение?

1. Видимый дефект в почечной лоханке — достаточное объяснение?

Нет: локальная урологическая находка и системная коагулопатия могут сосуществовать. В этом случае «образование» оказалось сгустком, а биопсия не выявила опухоль.

2. Почему отсутствие кровотечений после прежних операций не успокаивает?

Приобретённая гемофилия A развивается у ранее не имевших врождённой коагулопатии людей. Нормальный гемостатический анамнез не исключает нового ингибитора FVIII. [2]

3. Может ли АЧТВ предсказать тяжесть кровотечения?

Линейной зависимости между АЧТВ, активностью фактора VIII, титром ингибитора и тяжестью кровотечения нет.

4. Почему после нормализации гемостаза исход оказался неблагоприятным?

Иммуносупрессия необходима для устранения ингибитора, но повышает риск тяжёлых инфекционных осложнений. В данном случае смерть наступила от цитомегаловирусной инфекции. Это особенно важная точка для обсуждения баланса рисков у пожилых пациентов.

Что взять в практику: 5 главных выводов

FAQ

Может ли приобретённая гемофилия A проявляться только макрогематурией?

Да, видимая кровь в моче может быть первым проявлением. В начале описанного случая других геморрагических симптомов не было.

Какие лабораторные показатели настораживают?

Прежде всего необъяснимое изолированное удлинение АЧТВ. При подозрении оценивают FVIII, результат пробы смешивания и ингибитор фактора VIII.

Исключает ли нормальное МНО приобретённую гемофилию A?

Нет.

Когда нужен гематолог?

При необъяснимом удлинении АЧТВ, особенно перед инвазивным вмешательством или при активном кровотечении, требуется своевременная специализированная оценка.

Какова цель иммуносупрессии?

Устранение аутоантител к фактору VIII и достижение ремиссии; одновременно важно учитывать риск инфекций и другие осложнения лечения. [2]

Обсуждение и подписка

Как бы вы организовали диагностику пациентки с макрогематурией, подозрительным дефектом наполнения в лоханке и АЧТВ 61,4 с? Какие исследования считаете обязательными до эндоскопической биопсии?

Подпишитесь на MedMedia, чтобы получать новые клинические случаи, диагностические алгоритмы и разборы сложных решений из реальной врачебной практики.

[1] Hata K., Kato J., Takahashi Y. [и др.]. Acquired Hemophilia A Diagnosed Based on Gross Hematuria: A Case Report and Literature Review // Case Reports in Urology. — 2024. — Vol. 2024. — Article 2760153. — DOI: 10.1155/2024/2760153. — URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11333134/ (дата обращения: 08.10.2026).

[2] Tiede A., Collins P., Knoebl P. [et al.]. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A // Haematologica. — 2020. — Vol. 105, № 7. — P. 1791–1801. — DOI: 10.3324/haematol.2019.230771. — URL: https://haematologica.org/article/view/9931.

Русскоязычная редакционная адаптация статьи Hata K. et al., распространяемой на условиях Creative Commons Attribution (CC BY 4.0). Указаны авторы, исходная публикация и DOI; текст переработан и дополнен редакционным клиническим алгоритмом и интерактивным вопросом.