На МРТ заподозрили рак шейки матки. Почему окончательный диагноз оказался другим?

В каких ситуациях мультикистозное образование шейки матки при отсутствии подтверждения злокачественности по данным многократных биопсий требует выполнения гистерэктомии? Как не пропустить редкую доброкачественную патологию, маскирующуюся под рак?

Клинический случай

Первые симптомы и первичная визуализация

Пациентка 41 года (беременностей — 2, родов — 1) обратилась с жалобами на аномальное генитальное кровотечение. В клинике по месту жительства при МРТ малого таза обнаружено образование шейки матки размером 3 см, заподозрен рак шейки матки (РШМ); пациентка направлена в специализированный центр.

При осмотре в зеркалах: полиповидное образование, пролабирующее в цервикальный канал; при пальпации — плотное образование в задней стенке шейки матки.

Рисунок 1. Полиповидное образование, пролабирующее в цервикальный канал, при осмотре в зеркалах.

Что показала МРТ и почему возникла онкологическая настороженность

МРТ выявила плохо отграниченный участок с повышенным сигналом на Т2-взвешенных изображениях, содержащий мелкие мультикистозные зоны и локальный гиперинтенсивный сигнал на Т1, указывающий на кровоизлияние. Локализация — верхний латеральный отдел цервикального канала; признаков инвазии в параметрий или влагалище не было. Отмечалась вероятность наличия солидного компонента внутри мультикистозных зон, что в большей степени соответствовало цервикальной аденокарциноме желудочного типа, чем дольковой эндоцервикальной железистой гиперплазии (LEGH) — доброкачественному мультикистозному образованию, выстланному муцинозным эпителием желудочного типа [1,2].

Цервикальная аденокарцинома желудочного типа — редкая, агрессивная форма РШМ, ВПЧ-неассоциированная.

Утолщения переходной зоны или признаков тазового эндометриоза не выявлено. На диффузионно-взвешенных изображениях (DWI) определялся высокий сигнал, однако значимого снижения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) не было. ПЭТ-КТ показала умеренное накопление фтордезоксиглюкозы (ФДГ) в образовании.

Рисунок 2. МРТ малого таза: плохо отграниченное образование с повышенным сигналом на Т2-взвешенных изображениях, мелкими мультикистозными зонами и локальным гиперинтенсивным сигналом на Т1 (кровоизлияние) в верхнем латеральном отделе цервикального канала; признаков инвазии в параметрий или влагалище нет.

Диагностическая развилка: многократные биопсии без ответа

Цитологическое исследование шейки матки, множественные биопсии, включая биопсию при конизации и тонкоигольную биопсию, не выявили ни злокачественности, ни эндометриоза. Несмотря на отрицательные результаты морфологического исследования, сохранялось стойкое подозрение на злокачественный процесс.

Клиническая остановка

Отрицательные результаты цитологии, конизации и тонкоигольной биопсии при мультикистозном образовании шейки матки с признаками кровоизлияния — достаточны ли они, чтобы исключить злокачественную опухоль, или расположение поражения в верхних отделах канала делает выборку нерепрезентативной?

Хирургическое решение и интраоперационная находка

Учитывая сохраняющееся подозрение на злокачественность, выполнена робот-ассистированная простая гистерэктомия. Интраоперационно обнаружено, что образование спаяно с правым мочеточником и распространяется в параметрий. Из-за сложности выделения мочеточника из массива тканей выполнена конверсия в открытую лапаротомию. Срочные гистологические срезы выявили эндометриоз. С учётом доброкачественной природы поражения гистерэктомия завершена, однако часть образования оставлена in situ из-за плотного сращения с мочеточником.

Окончательный диагноз и морфологическая картина

Макроскопически: плотное желтовато-белое образование около 5 см с нечёткими границами в правой задней части шейки матки. Гистопатологическое исследование подтвердило распространённые эндометриальные железы и строму в строме шейки матки, что соответствует цервикальному эндометриозу, с минимальным распространением в нижний сегмент матки [1].

Рисунок 3. Гистологическая картина: распространённые эндометриальные железы и строма в строме шейки матки — цервикальный эндометриоз с минимальным распространением в нижний сегмент матки.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 7-е сутки. Назначена пероральная терапия прогестагенами для профилактики прогрессирования эндометриоза.

Обсуждение: почему диагноз не был установлен до операции

Цервикальный эндометриоз — редкая доброкачественная форма эндометриоза, которая может проявляться аномальным кровотечением, слизистыми выделениями или тазовой болью, но нередко протекает бессимптомно и выявляется случайно [1,2]. В представленном случае эндометриоз не подозревался до операции: клиническая и лучевая картина указывала на желудочный тип аденокарциномы.

Ключевая диагностическая проблема — совпадение МРТ-признаков между цервикальным эндометриозом и желудочным типом аденокарциномы. Оба состояния могут выглядеть как мультикистозные образования шейки матки. При этом аденокарцинома чаще демонстрирует солидный компонент и ограничение диффузии, тогда как эндометриоз обычно представлен геморрагическими кистами с высоким сигналом на Т1 и повышенными значениями ИКД [3–5].

Справка: ИКД (измеряемый коэффициент диффузии)

ИКД — измеряемый коэффициент диффузии, получаемый при диффузионно-взвешенной МРТ.

Низкий ИКД означает, что движение воды ограничено. Это типично для тканей с высокой клеточностью (например, для многих злокачественных опухолей), где клетки плотно упакованы и оставляют мало места для воды.

Высокий ИКД означает, что вода движется относительно свободно. Это характерно для тканей с низкой клеточностью, отёков или некроза, а также для жидкостных образований (например, кист).

В данном случае отрицательные результаты четырёх различных методов забора материала (цитология, соскоб, тонкоигольная биопсия, конизация) объясняются, вероятно, локализацией поражения в верхнем латеральном отделе цервикального канала, недоступном для стандартных инструментов. Для гистологического подтверждения эндометриоза необходимо обнаружение одновременно эндометриальных желёз и стромы; при ограниченном заборе материала возможны ложноотрицательные результаты. Ранее сообщалось, что тонкоигольная биопсия может помочь в диагностике цервикального эндометриоза [6,7], однако в настоящем случае окончательный диагноз не был установлен.

Если бы диагноз был установлен до операции, пациентка могла бы получать менее инвазивную медикаментозную терапию (например, пероральные прогестагены) без необходимости обширного хирургического вмешательства.

Что взять в практику

Спорные точки

FAQ

Можно ли отличить цервикальный эндометриоз от аденокарциномы по МРТ?

Полностью — нет. Оба могут выглядеть как мультикистозные образования. Однако геморрагические кисты с высоким сигналом на Т1 и отсутствие истинного ограничения диффузии более характерны для эндометриоза [2–5].

Почему биопсия не выявила эндометриоз?

Поражение локализовалось в верхнем латеральном отделе канала; стандартные инструменты могли не достичь зоны интереса. Для диагноза необходимы и железы, и строма [1,6,7].

Оправдана ли гистерэктомия при доброкачественном заболевании?

В данном случае решение принималось при сохраняющемся подозрении на злокачественность после исчерпывающего обследования. Срочное гистологическое исследование позволило ограничить объём вмешательства.

Что назначают после операции?

Пероральные прогестагены для профилактики прогрессирования эндометриоза.

Источник: Sakabe K, Sunada M, Taki M, et al. Cervical endometriosis mimicking cervical adenocarcinoma: A case report. Case Reports in Women's Health. 2025;47:e00738. doi:10.1016/j.crwh.2025.e00738. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12375229/