Острая потеря зрения с офтальмоплегией после операции на позвоночнике: клинический случай и обзор литературы
Материал носит информационный характер и предназначен для медицинских работников. Не является руководством к самолечению. Диагноз устанавливает только врач на основании очного осмотра и данных обследований.
Вступление
Послеоперационная потеря зрения после неофтальмологических операций — редкое осложнение (0,05–1,0% случаев), которое чаще встречается после кардиохирургических и спинальных вмешательств [1–3]. При операциях на позвоночнике частота ПОПЗ достигает 0,2% [3]. Последствия катастрофичны: внезапная слепота существенно ухудшает качество жизни и реабилитационный потенциал пациентов [4].
В этиологии послеоперационной потери зрения выделяют ишемическую оптическую нейропатию, окклюзию центральной артерии сетчатки (ЦАС), окклюзию центральной вены сетчатки, ишемический орбитальный компартмент-синдром и корковую слепоту [5]. Сочетание послеоперационной потери зрения с офтальмоплегией встречается редко, но значительно сужает дифференциально-диагностический поиск.
В данной статье представлен клинический случай острой односторонней потери зрения с офтальмоплегией после операции на позвоночнике. Описаны патофизиологические механизмы, дифференциально-диагностические критерии и практические рекомендации по профилактике.
Клинический случай
Пациент 28 лет поступил с травматическим подвывихом C7–Th1 и повреждением спинного мозга после падения с высоты. Выполнена декомпрессивная ламинэктомия, дискэктомия и стабилизация. Операция проводилась в положении на животе с фиксацией головы в подковообразном головодержателе. Продолжительность — 5 часов. Предоперационный гемоглобин — 12,7 г/дл. Кровопотеря — 200 мл, гемодинамика стабильна [1].
После пробуждения пациент пожаловался на безболезненную потерю зрения на левый глаз.
Данные осмотра:
- Острота зрения: правый глаз 0,05, левый — светоощущение.
- Левый глаз: лёгкий аксиальный экзофтальм, надглазничный отёк, гиперемия и хемоз конъюнктивы (Рис. 1).
Рис. 1. Надглазничный отёк, гиперемия и хемоз левого глаза
- Зрачковые реакции: относительный афферентный зрачковый дефект.
- Подвижность: ограничение во всех направлениях (офтальмоплегия) [1].
Офтальмоскопия правого глаза — без патологии (Рис. 2).
Рис. 2. Глазное дно правого глаза — норма
Офтальмоскопия левого глаза (Рис. 3):
Рис. 3. Глазное дно левого глаза: бледная сетчатка, бледность диска, сужение сосудов, отсутствие симптома «вишнёвой косточки».
- Бледная сетчатка.
- Бледность диска зрительного нерва.
- Выраженное сужение артерий и вен.
- Отсутствие «вишнёвой косточки» в макуле.
МРТ орбит выявила пресептальный отёк (Рис. 4). МР-венография и эхокардиография — в норме [1].
Рис. 4. МРТ: пресептальный отёк (белая стрелка)
Пациенту начали внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 1 г в течение трех дней, затем дозу постепенно снизили и перевели на пероральный прием стероидов. Ежедневно проводили визуальный мониторинг и осмотр переднего сегмента глаза у постели больного.
Динамика:
- 5-е сутки: отёк, гиперемия, хемоз разрешились (Рис. 5).
- 10-е сутки: восстановилась подвижность глазного яблока (сохранилось лёгкое ограничение отведения), но зрение осталось на уровне светоощущения.
- 1 месяц: зрение не восстановилось, подвижность в норме. Пациент выписан из-за финансовых трудностей, дальнейшее наблюдение утрачено [1].
Рис. 5. Разрешение отёка, гиперемии и хемоза.
Пациент был прикован к постели до контрольного осмотра через месяц из-за пролежня 3-й степени в крестцовой области, в связи с чем проводилась хирургическая обработка раны.
Обсуждение
Хотя существует множество причин послеоперационной потери зрения их точная этиология до сих пор неясна [ 9 , 10 ]. Это может быть частично связано с недостаточной ясностью патанатомии послеоперационной потери зрения, учитывая сложную и крайне изменчивую природу глазной сосудистой системы [ 11 ].
При диагностике случая на основании одних только клинических данных следует учитывать следующие характеристики [12]:
| Диагноз | Офтальмоскопическая картина |
|---|---|
| Окклюзия ЦАС | Бледная сетчатка, симптом «вишнёвой косточки» |
| Передняя ИОН | Отёк диска, перипапиллярные геморрагии |
| Задняя ИОН | Нормальное глазное дно (ранние сроки) |
| Окклюзия глазной артерии | Бледная сетчатка, отсутствие «вишнёвой косточки», сужение артерий и вен, бледность диска |
ЦАС — центральная артерия сетчатки; ИОН — ишемическая оптическая нейропатия; ОАЗД — относительный афферентный зрачковый дефект.
В представленном случае отсутствие «вишнёвой косточки» на фоне бледной сетчатки и сужения как артерий, так и вен является ключевым признаком, отличающим окклюзию глазной артерии от окклюзии ЦАС [7].
Окклюзия глазной артерии приводит к ишемии как сетчатки (через ЦАС), так и сосудистой оболочки (через задние ресничные артерии). Вовлечение хориоидального кровотока объясняет отсутствие симптома «вишнёвой косточки» в отличие от изолированной окклюзии ЦАС, при которой кровоснабжение хориоидеи сохранено.
Почему развилась офтальмоплегия?
Офтальмоплегия при послеоперационной потери зрения наблюдается редко. В литературе описаны единичные случаи, в том числе Mukherjee и Alam [14] и Raj с соавт. [15], где причиной служила окклюзия ЦАС после спинальной операции.
В представленном случае офтальмоплегия, вероятно, обусловлена ишемией глазодвигательных мышц и/или черепных нервов в результате венозного застоя и компрессии орбитальных структур, возникающих при длительном положении на животе [1]. Восстановление подвижности к 10-му дню указывает на обратимый характер ишемии экстраокулярных мышц и нервов.
Источник эмбола и роль операционного положения
Источник эмбола остался неустановленным. Учитывая молодой возраст пациента, отсутствие сердечно-сосудистых факторов риска и нормальные результаты эхокардиографии и МР-венографии, наиболее вероятным механизмом является прямая компрессия глазного яблока и периорбитальных структур во время длительного пребывания в положении на животе с фиксацией головы в подковообразном головодержателе [13].
Kumar с соавт. [17] убедительно показали, что подковообразный головодержатель является фактором риска послеоперационной потери зрения, и его использование следует исключить из практики спинальной хирургии в положении на животе.
Практические рекомендации по профилактике послеоперационной потери зрения
На основании анализа литературы и представленного клинического случая сформулированы следующие меры профилактики:
Заключение
Послеоперационная потеря зрения после спинальных операций — редкое, но потенциально предотвратимое осложнение с катастрофическими последствиями.
Ключевые выводы:
- Окклюзия глазной артерии должна быть включена в дифференциально-диагностический поиск при послеоперационной потере зрения, особенно при наличии офтальмоплегии.
- Отсутствие «вишнёвой косточки» на фоне бледной сетчатки является ключевым признаком, отличающим окклюзию глазной артерии от окклюзии ЦАС [7].
- Профилактика послеоперационной потери зрения требует мультидисциплинарного подхода: от выбора безопасной фиксации головы до интраоперационного мониторинга [20].
- Прогноз при послеоперационной потери зрения остаётся неблагоприятным из-за отсутствия эффективных методов лечения, что делает профилактику основным приоритетом [18].
Материал подготовлен на основе клинического случая, опубликованного в Cureus Journal of Medical Science (Ramakrishnan A, Singh S, Puri SK. A Case Report on Acute Visual Loss With Ophthalmoplegia Following Spine Surgery. Cureus. 2024;16(9):e69949). Представленная информация носит справочный характер и не заменяет профессиональной врачебной консультации.
Доступно только врачам