Рецидивирующее маточное кровотечение и сосудистая мальформация: что делать после двух эмболизаций?
Клинический вопрос. У женщины репродуктивного возраста сохраняется обильное маточное кровотечение после акушерских вмешательств, а две эмболизации маточных артерий не дали стойкого эффекта. Когда сосудистая причина становится ведущей гипотезой и где заканчивается органосохраняющая тактика?
Коротко
При аномальном маточном кровотечении сосудистую патологию следует включать в дифференциальный ряд, особенно после беременности, внутриматочных вмешательств или операций на матке. Первым этапом визуализации обычно служит УЗИ с цветовым и спектральным допплеровским исследованием. Выраженная миометриальная гиперваскуляризация требует осторожной интерпретации: современная литература предупреждает, что не всякая усиленная сосудистая картина после беременности является истинной АВМ. Тактика зависит от гемодинамической стабильности, выраженности кровотечения, визуализационной картины, репродуктивных планов и эффекта предыдущего лечения.
Клинический случай
Женщина 35 лет, двое родов и один аборт, обратилась с обильными менструальными кровотечениями (ОМК), которые продолжались около шести лет. В анамнезе — вакуум-аспирация по поводу пузырного заноса восемь лет назад, затем два кесаревых сечения — шесть и три года назад.
Менструальный цикл оставался регулярным: месячные длились пять дней, пациентка использовала 7–8 прокладок в сутки. Отмечалась лёгкая дисменорея. Последняя менструация была два месяца назад; в течение этих двух месяцев по назначению гинеколога она принимала норэтистерон 5 мг два раза в сутки.
Первый эпизод выраженного кровотечения возник после первого кесарева сечения. Тогда была диагностирована артериовенозная мальформация матки и выполнена эмболизация маточных артерий. Улучшение оказалось временным. После второго кесарева сечения симптомы вернулись, была проведена повторная эмболизация, но эффект был минимальным.
Клиническая пауза
После двух эмболизаций симптомы сохраняются. Что важнее на этом этапе: повторно подтвердить характер сосудистой патологии, предпринять ещё одну органосохраняющую попытку или обсуждать окончательное хирургическое лечение?
Осмотр и первичная визуализация
При осмотре отмечалась лёгкая бледность. Жизненные показатели были стабильны. Увеличения щитовидной железы не было. Обследование обеих молочных желёз, сердечно-сосудистой и дыхательной систем показало норму. При осмотре живота — здоровый рубец по Пфанненштилю. Пальпируемых образований не обнаружено. При осмотре с помощью зеркал шейка матки и влагалище без особенностей, кровотечения из шейки нет. При бимануальном исследовании — матка нормального размера, плотная, подвижная, своды влагалища свободны.
Гемоглобин — 102 г/л. При трансабдоминальном 2D-УЗИ матка была обычных размеров, в миометрии определялись множественные гипоэхогенные участки. От трансвагинального исследования пациентка отказалась.
Цветовое допплеровское картирование выявило интенсивную васкуляризацию миометрия с разнонаправленным кровотоком — картину, расценённую как АВМ матки. Для более точной характеристики очага была предложена КТ-ангиография, но пациентка отказалась: такое исследование уже выполнялось перед второй эмболизацией. От МРТ она также отказалась по финансовым причинам. Уровень β-ХГЧ был в пределах нормы.
Рис. 1. (A) Матка нормального размера с множественными гипоэхогенными очагами в миометрии (стрелка). (B) Наличие интенсивной васкуляризации в миометрии с многонаправленным кровотоком, что указывает на артериовенозную мальформацию матки (АВМ) по данным допплеровского исследования.
Важная оговорка
В исходной публикации эта картина трактуется как рецидивирующая приобретённая АВМ матки. Однако более новые работы подчёркивают риск гипердиагностики АВМ: выраженная миометриальная васкуляризация после беременности или вмешательств может иметь другую природу. Поэтому термин «АВМ» не должен ставиться только по факту гиперваскуляризации на цветном допплере; важен клинический контекст, локализация кровотока, спектральные характеристики и при диагностической неопределённости — дополнительная сосудистая визуализация.
Какую тактику выбрали?
Пациентке предложили три варианта:
- очередную эмболизацию маточных артерий;
- медикаментозное лечение прогестероном;
- гистерэктомию.
Учитывая два предыдущих вмешательства без стойкого результата, выраженное влияние симптомов на качество жизни и завершённые репродуктивные планы, пациентка выбрала хирургическое лечение.
Была выполнена тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингэктомией под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. Интраоперационно матка была обычных размеров, но на её передней поверхности, в области пузырно-маточной складки брюшины, обеих маточных труб, круглых связок и параметрия визуализировались множественные извитые сосуды.
При разделении пузырно-маточной складки до пережатия маточных сосудов возникло выраженное кровотечение, которое авторы связывают с обширной сосудистой сетью. Интраоперационная кровопотеря составила около 1000 мл; пациентке перелили 1 дозу эритроцитарной массы. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписка — на 4-е сутки.
Что показала гистология
В миометрии обнаружены ангулированные сосудистые каналы с толстыми и тонкими стенками, что подтвердило диагноз сосудистой мальформации. В части сосудов выявлен инородный тромбогенный материал с периваскулярным воспалением и гигантоклеточной реакцией — морфологические признаки ранее проведённых эмболизаций.
Рис. 2. (A) Множественные извилистые сосуды (чёрная стрелка) над правой фаллопиевой трубой и параметрием. (B) Угловые толсто- и тонкостенные сосудистые каналы (стрелка) в миометрии (гематоксилин и эозин, 40×). (C) Расширенный сосуд, содержащий посторонний тромбогенный агент, с реакцией гигантских клеток и периваскулярным воспалением вокруг него (гематоксилин и эозин, 200×).
Через две недели пациентка чувствовала себя хорошо; через шесть недель оставалась без симптомов. Авторы отмечают, что обнаружение эмболизационного материала в правильной локализации делает технически некорректное выполнение предыдущих процедур менее вероятным объяснением неудачи; они предполагают роль повторного роста и распространённости сосудистой сети.
Аномальное маточное кровотечение: когда искать сосудистую причину?
| Этап | Что оценить |
|---|---|
| 1. Клинический контекст | Уточнить связь кровотечения с беременностью, родами, кесаревым сечением, выскабливанием/аспирацией, другими внутриматочными вмешательствами; оценить тяжесть и гемодинамику. |
| 2. УЗИ | Оценить эндометрий и миометрий: внутриполостное образование, анэхогенные/тубулярные структуры, локализацию гиперваскуляризации. |
| 3. Цветовой + спектральный допплер | Для сосудистой мальформации характерна миометриальная сеть с разнонаправленным турбулентным высокоскоростным низкорезистентным кровотоком; одной «яркой» цветовой карты недостаточно. |
| 4. β-ХГЧ и дифференциальный ряд | β-ХГЧ помогает оценивать гестационный контекст и трофобластическую патологию, но сам по себе не надёжно отличает АВМ от остатков плодного яйца (ОПЯ). |
| 5. Дополнительно при неоднозначной картине | Рассмотреть экспертное УЗИ, КТ-/МР-ангиографию; цифровая субтракционная ангиография остаётся наиболее точным сосудистым методом и может сразу перейти в эмболизацию. |
| 6. Тактика | Учитываются стабильность пациентки, интенсивность кровотечения, сосудистая анатомия, желание сохранить фертильность и результат предыдущего лечения. |
АВМ или другая причина кровотечения?
| Состояние | Что помогает ориентироваться | Ключевая оговорка |
|---|---|---|
| Сосудистая мальформация / АВМ | Преимущественно миометриальная сосудистая сеть; турбулентный разнонаправленный поток; высокие скорости и низкое сопротивление поддерживают сосудистый шунт. | Не делать вывод только по «гиперваскулярности»; при сомнении нужна дополнительная визуализация. |
| Остатки плодного яйца | Чаще внутриполостная/эндометриальная ткань; васкуляризация может быть выраженной и имитировать АВМ. | β-ХГЧ может быть низким или уже не определяться, поэтому отрицательный результат не исключает ОПЯ. |
| Гестационная трофобластическая неоплазия | Важны гестационный анамнез, динамика β-ХГЧ и визуализация; гиперваскулярность. | Оценивать в совокупности, а не по одному УЗ-признаку. |
| Псевдоаневризма маточной артерии | Фокальная мешотчатая сосудистая структура; при допплерографии могут определяться характерные паттерны. | Ищут связь с конкретной артерией; КТ-/МР-ангиография или ангиография уточняют анатомию. |
Где заканчивается алгоритм и начинается клиническое решение?
Эмболизация — когда предпочтительна?
В исходной статье UAE названа предпочтительной для симптомных пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Систематические обзоры также подтверждают её широкое применение, но выбор зависит от анатомии сосудистой сети, клинической ситуации и опыта хирургов.
Что делать при рецидиве после эмболизации?
Повторная эмболизация возможна, однако универсального правила нет. Следует повторно оценить диагноз, сосудистую анатомию, возможные коллатерали/рецидив сосудистой сети и цели пациентки.
Сколько эмболизаций допустимо?
Консенсуса нет. Число попыток нельзя превращать в фиксированный порог.
Когда рассматривать гистерэктомию?
При завершённых репродуктивных планах, сохраняющихся клинически значимых симптомах и неэффективности органосохраняющих подходов она может стать окончательным лечением. Но операция при выраженной сосудистой сети потенциально связана с повышенной кровопотерей.
Как репродуктивные планы меняют решение?
Существенно: желание сохранить матку смещает выбор в сторону органосохраняющих вариантов; завершённые репродуктивные планы расширяют хирургические опции.
Вопрос для обсуждения
Какую тактику вы бы выбрали после двух эмболизаций без стойкого эффекта — повторную интервенционную попытку или хирургическое лечение? Какие данные стали бы решающими?
Что взять в практику
- При длительном или рецидивирующем АМК после беременности или внутриматочных вмешательств включайте сосудистую патологию в дифференциальный ряд.
- β-ХГЧ полезен в клиническом контексте, но не является самостоятельным тестом для разграничения АВМ и ОПЯ.
- Если визуализация неоднозначна, не спешите с внутриматочным вмешательством: при истинной высокопоточной сосудистой аномалии кюретаж может усилить кровотечение.
- После неудачной эмболизации пересмотрите диагноз и сосудистую анатомию, а не только повторяйте прежнюю тактику.
FAQ: когда при маточном кровотечении следует заподозрить сосудистую причину?
Особенно при рецидивирующем или выраженном кровотечении после беременности, кесарева сечения, аборта, выскабливания или других вмешательств на матке, если УЗИ показывает выраженную миометриальную сосудистую сеть.
MedMedia
Где, на ваш взгляд, проходит граница между повторной органосохраняющей тактикой и хирургическим лечением? Продолжите профессиональное обсуждение в комментариях. Подпишитесь на MedMedia, чтобы получать новые клинические случаи, диагностические разборы и практические алгоритмы для работы врача.
Доступно только врачам