Синдром сухого глаза: причины, диагностика и современные подходы к лечению

Вступление

Синдром сухого глаза (ССГ) — мультифакториальное заболевание глазной поверхности, которое характеризуется потерей гомеостаза слёзной плёнки и сопровождается окулярными симптомами. В патогенезе ССГ ключевую роль играют:

• нестабильность и гиперосмолярность слёзной плёнки
• воспаление и повреждение глазной поверхности
• нейросенсорные нарушения [1, 2].

Распространённость ССГ доходит до 30%, причём в России этот показатель неуклонно растёт в связи с урбанизацией, увеличением времени использования гаджетов и повсеместным применением климат-контроля [3].

Что такое синдром сухого глаза и почему он возникает

В норме поверхность глаза покрыта слёзной плёнкой. Эта пленка состоит из трёх слоев толщиной около 10 мкм:

• липидный слой препятствует испарению
• водный слой обеспечивает питание и увлажнение роговицы
• муциновый слой отвечает за адгезию плёнки к эпителию роговицы.

При ССГ нарушается стабильность этой плёнки, что часто приводит к гиперосмолярности слезы, это в свою очередь запускает каскад воспалительных реакций и апоптоз клеток роговицы [1, 4].

Симптомы и первые признаки

Для ССГ характерны следующие симптомы:

• ощущение инородного тела, рези или песка в глазах;
• жжение и гиперемия конъюнктивы;
• светобоязнь;
• нечёткость зрения, усиливающаяся к вечеру;
• парадоксальное слезотечение — рефлекторная гиперсекреция слезы в ответ на раздражение сухой роговицы; такая слеза нестабильна и быстро испаряется, не устраняя проблему [1, 5].

Основные факторы риска

ССГ — это вторичное состояние в большинстве случаев. Основные этиологические факторы систематизированы в таблице.

Почему синдром сухого глаза опасен. Мифы и страхи пациентов

Важно развеять потенциальное опасение пациентов: к полной и необратимой слепоте ССГ не приводит. Однако хроническое течение без адекватной терапии может осложняться:

• кератоэпителиопатией (повреждение поверхностных слоёв роговицы);
• эрозиями роговицы с риском вторичного инфицирования;
• стойким снижением качества жизни [1, 8].

Главный миф, который может мешать терапии: «Если глаза слезятся — значит, они не сухие». Рефлекторное слезотечение является защитной реакцией на раздражение сухой роговицы, но такая слеза имеет низкое содержание муцина и липидов, поэтому её защитные свойства минимальны [5].

Диагностика синдрома сухого глаза

Согласно обновлённым клиническим рекомендациям TFOS DEWS III (2025), диагноз ССГ требует обязательного наличия субъективных симптомов (по шкале OSDI-6 с пороговым значением ≥4 баллов) и как минимум одного объективного клинического признака [2].

1. Скрининг симптомов: сокращённая шкала OSDI-6 (6 вопросов).

Часть 1: Симптомы (Как часто за последнюю неделю ваши глаза...)

1. Были чувствительны к свету? (0 / 1 / 2 / 3 / 4)

2. Ощущали покалывание, болезненность или «песок»? (0 / 1 / 2 / 3 / 4)

3. Видели размыто или нечетко? (0 / 1 / 2 / 3 / 4)

Часть 2: Повседневная активность (Ограничивали ли проблемы с глазами...)

4. Чтение или работу за компьютером / телефоном? (0 / 1 / 2 / 3 / 4 / Н/П)

5. Вождение автомобиля в темное время суток? (0 / 1 / 2 / 3 / 4 / Н/П)

Часть 3: Внешние факторы (Ощущали ли вы дискомфорт...)

6. В местах с ветреной погодой или в помещениях с кондиционером / низкой влажностью? (0 / 1 / 2 / 3 / 4 / Н/П)

Для каждого вопроса пациент выбирает один вариант ответа и записывает соответствующий балл:

• 0 — Никогда
• 1 — Редко
• 2 — Иногда
• 3 — Большую часть времени
• 4 — Постоянно
• Н/П — Не применяется (если вы не совершаете это действие, например, не водите машину ночью)

Сумма баллов ≥4 — диагноз вероятен [2].

2. Оценка стабильности слёзной плёнки: предпочтительнее неинвазивный тест на время разрыва слёзной плёнки (NIBUT) <10 секунд. При использовании флуоресцеина критерий отсечения снижен до 5 секунд [2].

3. Оценка повреждения глазной поверхности с помощью витальных красителей. Диагностически значимы [2]:

• ≥5 точек окрашивания роговицы флуоресцеином;
• ≥9 точек окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зелёным;
• окрашивание края века лиссаминовым зелёным длиной ≥2 мм и ≥25% ширины века.

4. Проба Ширмера — оценивает общую слёзопродукцию: кончик тест-полоски закладывается под нижнее веко на 5 минут, пациент сидит с зарытыми глазами, затем измеряется длина смоченного участка в мм [9]. Нижняя граница нормы 10 мм для пациентов старше 60 лет и 15 мм для тех, кто младше.

5. Гиперосмолярность слезы (≥308 мОсм/л в худшем глазу или разница между глазами >8 мОсм/л) также входит в критерии [2].

Дифференциальная диагностика

Структурирована по анатомическому принципу и включает пять основных групп [2, 4]:

• Патология век: блефарит, дисфункция мейбомиевых желёз, трихиаз, эктропион/энтропион, офтальморозацеа.
• Заболевания конъюнктивы: аллергические и инфекционные конъюнктивиты, конъюнктивохалазис, пингвекула, птеригиум.
• Патология роговицы: нейротрофическая кератопатия, дистрофии роговицы, буллёзная кератопатия.
• Другие состояния: дефицит лимбальных стволовых клеток (ДЛСК), эписклерит, склерит, нейропатическая глазная боль.

Современные подходы к лечению

Лечение ССГ должно быть персонализированным и ступенчатым, с учётом выявленного патогенетического подтипа. Согласно TFOS DEWS III, субклассификация проводится по нескольким направлениям: механизмы нарушения слёзной плёнки (дефицит липидов, водной фазы, муцина) и факторы, влияющие на состояние глазной поверхности (заболевания краёв век, дисфункция мейбомиевых желёз, нарушения моргания, нейрорегуляции, воспаление) [2].

Слезозаместительная терапия (I линия)

Препараты «искусственной слезы» — средства первой линии. Их цель восполнить дефицит влаги и стабилизировать слёзную плёнку [9, 10]. Выбор препарата основывается на типе и тяжести ССГ.

Основные группы препаратов

• Низкой вязкости: быстрое увлажнение, показаны при лёгкой степени ССГ.
• Средней и высокой вязкости (гели): длительный эффект, показаны при среднетяжёлом и тяжёлом течении, рекомендуются на ночь.
• Липидосодержащие (катионные эмульсии): восстанавливают жировой слой слезной пленки, эффективны при испарительной форме ССГ (дисфункция мейбомиевых желёз).
• Без консервантов (однодозовые контейнеры): предпочтительны при частом применении (>4 раз в день) для минимизации токсического действия консервантов на роговицу [9, 10].

Противовоспалительная терапия (II–III линия)

При наличии воспалительного компонента назначаются ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А) — они снижают T-клеточную активацию и продукцию провоспалительных цитокинов. Эффект развивается постепенно (2–3 месяца) [11]. Для быстрого купирования активного воспаления могут применяться короткие курсы пульс-терапии кортикостероидами [2, 11].

Современные методы лечения дисфункции мейбомиевых желёз

Дисфункция мейбомиевых желёз (ДМЖ) является ведущей причиной испарительной формы ССГ [12]. Помимо базовой гигиены век и тёплых компрессов, применяются высокотехнологичные методы:

• IPL-терапия (интенсивная импульсная световая терапия): нагревает участок кожи, прилегающий к мейбомиевым железам, способствуя разжижению и экспрессии мейбума; уменьшает местное воспаление за счёт абляции мелких сосудов по краям век; снижает популяцию клеща Demodex folliculorum на веках [12].

Хирургические методы (IV линия)

При тяжёлом течении и неэффективности консервативной терапии применяется окклюзия слёзных точек — установка силиконовых или термолабильных пробок в слёзные канальцы для сохранения собственной слезы на поверхности глаза [2, 9].

Вопрос: Можно ли использовать увлажняющие капли постоянно?
Ответ: Да. ССГ — хроническое заболевание, поэтому слезозаместительная терапия часто является постоянной. Используйте капли без консервантов при частоте применения >4 раз в день и следуйте назначениям врача.

Вопрос: Почему капли не помогают? Что делать?
Ответ: Причины: неверно выбран тип капель (например, при испарительной форме нужны липидосодержащие), наличие выраженного воспаления или тяжёлой ДМЖ. Требуется повторный визит к офтальмологу для коррекции терапии, возможно с назначением противовоспалительных средств [2, 11].

Вопрос: Влияет ли питание на сухость глаз?
Ответ: Определённое влияние есть. Данные указывают на связь дефицита витамина D с риском ССГ. Рекомендуется сбалансированное питание с достаточным содержанием жирных кислот Омега-3, однако основой лечения остаётся местная терапия [1, 6].

Вопрос: Можно ли носить линзы при ССГ?
Ответ: Можно, но с осторожностью. Используйте линзы с высокими показателями влагосодержания, строго соблюдайте гигиену, применяйте увлажняющие капли без консервантов и регулярно наблюдайтесь у врача [9].

Заключение и рекомендации

ССГ — хроническое мультифакторное состояние, значительно снижающее качество жизни, но эффективно контролируемое современными методами. Важнейшие выводы:

• ССГ — симптоматическое заболевание, требующее диагностического поиска [2].
• Современная классификация (DEWS III) выходит за рамки деления на «вододефицитный» и «испарительный» типы, требуя определения конкретного этиологического подтипа [2, 4].
• Лечение должно быть ступенчатым и персонализированным — от гигиены век и слезозаменителей до противовоспалительной терапии и окклюзии слёзных точек [2, 11].
• При подозрении на системную патологию (сухость рта, артралгии, кожные высыпания) необходим мультидисциплинарный подход с участием ревматолога, эндокринолога, терапевта [1, 6].

Своевременное обращение за помощью и соблюдение рекомендаций позволяют пациентам сохранить комфорт и чёткое зрение.

Материал подготовлен на основе актуальных международных и российских клинических рекомендаций, включая обновлённый консенсус TFOS DEWS III (2025). Представленная информация носит справочный характер и не заменяет профессиональной врачебной консультации.