Современные подходы к лечению глаукомы: выбор между медикаментозной лазерной и хирургической линиями терапии

Глаукома остается одной из ведущих причин необратимой потери зрения в мире. Разбираем подходы к ее терапии, которые заметно изменились в последние годы.

Векторы терапии глаукомы

Поэтому современная терапевтическая стратегия ориентирована не просто на достижение определенного показателя тонометрии, а на индивидуальное целевое ВГД, при котором предполагаемый темп прогрессирования заболевания становится достаточно низким для сохранения зрительных функций и качества жизни пациента [1–3].

Топическая гипотензивная терапия остается важнейшим инструментом контроля ВГД, однако сегодня уже не рассматривается как безальтернативная стартовая тактика. Селективная лазерная трабекулопластика (SLT) получила прочную доказательную базу как вариант первой линии при открытоугольной глаукоме и офтальмогипертензии. Развитие минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS) расширило возможности хирургического лечения пациентов, которым не требуется максимальное снижение ВГД [1,2,4]. При этом важна оценка не только первоначального эффекта, но и его устойчивости: после имплантации PRESERFLO частота полного успеха — ВГД ≤15 мм рт. ст. без лекарственной терапии — снизилась с 61% через год до 35% через пять лет [14].

• типом и стадией глаукомы
• исходным и целевым ВГД
• cкоростью прогрессирования
• состоянием глазной поверхности
• приверженностью пациента и ожидаемой продолжительностью жизни

Медикаментозная терапия: классы препаратов, эффекты и ограничения

В фармакотерапии глаукомы используются несколько классов препаратов, воздействующих на продукцию внутриглазной жидкости и/или ее отток.

Аналоги простагландинов и простамиды, стартовая терапия с одной инстилляцией в сутки

Латанопрост, травопрост, тафлупрост, биматопрост широко применяются в качестве стартовой медикаментозной терапии. Они преимущественно усиливают увеосклеральный отток, обладают выраженным гипотензивным эффектом и обычно применяются один раз в сутки. Небольшая частота инстилляций имеет практическое значение, поскольку усложнение схемы лечения может отрицательно сказываться на приверженности [1–3].

Бета-адреноблокаторы: снижение ВГД и системные риски

Бета-адреноблокаторы уменьшают продукцию внутриглазной жидкости и сохраняют значимое место в лечении глаукомы (прежде всего тимолол), в том числе в составе фиксированных комбинаций. Однако при их назначении необходимо учитывать системные противопоказания и потенциальные нежелательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем [1–3].

К наиболее значимым системным нежелательным эффектам относятся брадикардия, артериальная гипотензия, нарушения атриовентрикулярной проводимости и декомпенсация сердечной недостаточности. Со стороны дыхательной системы возможны бронхоспазм и ухудшение течения бронхиальной астмы или ХОБЛ, поэтому неселективные бета-адреноблокаторы противопоказаны или требуют особой осторожности у таких пациентов [1–3].

Ингибиторы карбоангидразы местного и системного применения

Уменьшают секрецию внутриглазной жидкости. Дорзоламид и бринзоламид применяются местно, системные ингибиторы карбоангидразы (в РФ это только ацетазоламид) используются преимущественно в отдельных клинических ситуациях, когда требуется быстрое или дополнительное снижение ВГД.

Альфа2-адреномиметики с двойным механизмом действия

Альфа2-адреномиметики, в частности бримонидин, одновременно уменьшают продукцию внутриглазной жидкости и могут увеличивать увеосклеральный отток. Их применение ограничивают в том числе местные аллергические реакции и системные эффекты: сухость во рту, утомляемость, сонливость, головная боль и головокружение; реже возможны снижение артериального давления и брадикардия [1­–3].

Миотики: когда пилокарпин сохраняет значение

Ранее именно миотик пилокарпин занимал одно из центральных мест в лечении глаукомы, однако при первичной открытоугольной глаукоме роль миотиков значительно уменьшилась. В то же время препараты этой группы сохраняют значение в определенных клинических ситуациях, особенно связанных с закрытием угла передней камеры [1–3].

Ингибиторы Rho-киназы (ROCK): новый класс для трабекулярного оттока

Ингибиторы Rho-киназы (ROCK) снижают ВГД преимущественно за счет воздействия на трабекулярный путь оттока. Представитель класса нетарсудил (не зарегистрирован в РФ) применяется в ряде стран как самостоятельный препарат и в фиксированной комбинации с латанопростом [1,2].

От монотерапии к фиксированным комбинациям: как уменьшить число капель и нагрузку консервантов

Если монотерапия не обеспечивает достижения целевого ВГД, возможны смена препарата, добавление средства другого класса или переход на фиксированную комбинацию. Последний вариант позволяет уменьшить число ежедневных инстилляций и воздействие консервантов на глазную поверхность [1–3].

При этом клиническая эффективность назначенной схемы зависит не только от фармакологических свойств препарата. Глаукома часто длительно протекает бессимптомно, тогда как терапия требует ежедневных действий в течение многих лет. Именно поэтому приверженность остается одной из принципиальных проблем медикаментозного лечения.

Систематический обзор и метаанализ 2025 года, посвященный реальной приверженности терапии аналогами простагландинов, подтверждает существенный разрыв между назначением препарата и его длительным регулярным применением [5] (рисунок 1). Пациент может пропускать инстилляции, нарушать время введения, неправильно закапывать препарат или самостоятельно прекращать лечение. В результате ВГД, измеренное на приеме, не всегда отражает уровень давления в обычной жизни пациента.

Рисунок 1. Длительность терапии аналогами простагландинов у пациентов с глаукомой в реальной клинической практике [5]

Глазная поверхность при глаукоме: почему консерванты влияют на выбор терапии

Многолетняя топическая терапия может сопровождаться изменениями глазной поверхности. Особое внимание уделяется воздействию консервантов, прежде всего бензалкония хлорида. Систематические обзоры показывают связь длительного применения содержащих консерванты гипотензивных капель с нарушением стабильности слезной пленки, окрашиванием роговицы и симптомами болезни глазной поверхности [6].

Перспективным способом преодоления проблемы ежедневных инстилляций стали системы длительного высвобождения (в РФ не зарегистрированы). Интракамеральные имплантаты аналогов простагландинов способны обеспечивать продолжительное снижение ВГД и уменьшать зависимость от самостоятельного применения капель. Однако возможности повторного введения, продолжительность эффекта и профиль безопасности отдельных систем различаются; в частности, для некоторых имплантатов обсуждается влияние повторных введений на эндотелий роговицы [7]. Поэтому такие технологии пока дополняют, но не заменяют традиционные методы лечения.

SLT при открытоугольной глаукоме: вариант первой линии с доказанной эффективностью

Одно из наиболее существенных изменений современной стратегии лечения открытоугольной глаукомы связано с распространением селективной лазерной трабекулопластики (SLT) [1,2].

SLT воздействует короткими импульсами лазерного излучения на пигментированные клетки трабекулярной сети. В отличие от более ранней аргон-лазерной трабекулопластики, метод сопровождается значительно меньшим термическим повреждением окружающих тканей. Результатом становится улучшение оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть и снижение ВГД [1,2].

Одной из ключевых работ, изменивших отношение к лазерной терапии, стало рандомизированное исследование LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension). В нем стартовую SLT сравнивали с первоначальным назначением гипотензивных глазных капель пациентам с впервые диагностированной открытоугольной глаукомой или офтальмогипертензией [4].

Особенно показательны результаты шестилетнего наблюдения (число пациентов в конце наблюдения – 524). В группе исходной SLT 69,8% пациентов сохраняли ВГД на уровне целевого или ниже без необходимости медикаментозной или хирургической терапии. Прогрессирование заболевания наблюдалось реже, чем в группе, первоначально получавшей капли: 19,6 против 26,8%. Трабекулэктомия потребовалась 13 пациентам в группе SLT и 32 – в группе стартовой медикаментозной терапии (рисунок 2). Серьезных нежелательных явлений, связанных с лазерным вмешательством, зарегистрировано не было [4].

Рисунок 2. Эффективность первичной селективной лазерной трабекулопластики по сравнению со стартовой фармакотерапией [4]

Микропульсная лазерная трабекулопластика (MLT): альтернатива SLT или пока нет?

Развивается и микропульсная лазерная трабекулопластика (MLT), при которой энергия поступает сериями коротких импульсов с паузами, позволяющими ткани охлаждаться.

Метаанализ 2025 года, включивший пять исследований (N=462), не выявил статистически значимых различий между MLT и SLT по частоте успешного лечения и снижению ВГД через 6–12 месяцев [8]. Более ранний метаанализ 2024 года показал несколько большее снижение ВГД после SLT на ранних сроках, но уже через год существенной разницы между методами не наблюдалось; после MLT реже отмечались пики ВГД [9].

Доказательная база SLT пока значительно шире, включая длительные рандомизированные наблюдения, поэтому именно SLT занимает более определенное место в современных алгоритмах лечения открытоугольной глаукомы.

Другие лазерные методы: иридотомия при закрытии угла и циклодеструкция

При первичном закрытии угла и закрытоугольной глаукоме важное место занимает лазерная периферическая иридотомия. При этом создаётся дополнительный путь сообщения между задней и передней камерами и устраняется компонент зрачкового блока.

Тактика при закрытоугольной болезни существенно отличается от лечения первичной открытоугольной глаукомы и определяется анатомией переднего сегмента, наличием периферических передних синехий, катаракты, уровнем ВГД и глаукомной оптической нейропатии [10,11].

Циклодеструктивные вмешательства снижают продукцию внутриглазной жидкости за счет воздействия на цилиарное тело. Помимо традиционной транссклеральной циклофотокоагуляции сегодня применяют более щадящие микропульсные методы. Однако выбор конкретной технологии зависит от ожидаемого снижения ВГД и риска осложнений у пациента.

Хирургия глаукомы: трабекулэктомия, непроникающие операции и MIGS

Хирургическое лечение рассматривается при недостаточном контроле заболевания медикаментозными и лазерными методами, непереносимости терапии, выраженном прогрессировании. При тяжелой глаукоме цена недостаточного гипотензивного эффекта особенно высока, поэтому выбор вмешательства определяется не только его безопасностью, но и способностью обеспечить необходимую степень снижения давления [1–3].

Трабекулэктомия: максимальное снижение ВГД и риски послеоперационного периода

Принцип субконъюнктивального оттока

Преимущество метода — возможность достижения низких значений ВГД, что особенно важно при далеко зашедшей глаукоме. Обратная сторона высокой гипотензивной эффективности — необходимость послеоперационного наблюдения и риск таких осложнений, как гипотония, рубцевание фильтрационной подушки, инфекционные осложнения и другие нежелательные явления.

Именно баланс эффективности и безопасности стал одним из стимулов для разработки менее инвазивных хирургических технологий.

Непроникающая хирургия: меньше осложнений, но достаточно ли гипотензивного эффекта?

При непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) не создается полноценное сквозное сообщение передней камеры с субконъюнктивальным пространством. Отток внутриглазной жидкости осуществляется через сохраненную трабекуло-десцеметову мембрану (ТДМ).

Потенциальное преимущество такого подхода – меньшая вероятность ряда осложнений, связанных с выраженной послеоперационной гипотонией. Соответственно и гипотензивный эффект может быть менее выраженным, чем после классической трабекулэктомии. На результат повлияет хирургическая техника, особенностий пациента и послеоперационное рубцевание.

MIGS: кому подходит минимально инвазивная хирургия глаукомы

Термин MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery – минимально инвазивная хирургия глаукомы, МИГС) объединяет неоднородную группу вмешательств с небольшой хирургической травмой и благоприятным профилем безопасности, а также ускоренныи периодом восстановления.

Некоторые виды МИГС усиливают физиологический отток через трабекулярную сеть и шлеммов канал. К этой группе относятся:

• трабекулярные микро-байпасные стенты
• гониотомия
• трабекулотомия
• каналопластика.

Другие вмешательства создают альтернативные пути оттока.

Выбор в пользу МИГС особенно подходит для пациентов с легкой и умеренной открытоугольной глаукомой, в том числе при сочетании с катарактой, когда антиглаукомное вмешательство можно выполнить одновременно с факоэмульсификацией. В такой ситуации целью может быть не только дополнительное снижение ВГД, но и уменьшение количества гипотензивных препаратов [12].

Следовательно, у пациента с далеко зашедшей глаукомой и необходимостью достижения очень низкого целевого ВГД предпочтение менее инвазивной операции только из соображений безопасности может не обеспечить необходимого контроля заболевания.

Микрошунтирование

Отдельную группу составляют устройства, формирующие субконъюнктивальный путь оттока. PRESERFLO MicroShunt представляет собой имплантируемый микрошунт, обеспечивающий отведение внутриглазной жидкости из передней камеры под конъюнктиву. В России технология уже применяется в отдельных офтальмологических центрах, в том числе в Москве, Санкт-Петербурге и Казани; опубликован и отечественный клинический опыт ее использования, однако доступность вмешательства зависит от конкретной клиники.

Интерес представляют опубликованные в 2025 году пятилетние результаты наблюдения за пациентами с открытоугольной глаукомой после имплантации PRESERFLO. Среднее ВГД снизилось с 21,8 мм рт. ст. исходно до 13,2 мм рт. ст. через пять лет, а среднее количество гипотензивных препаратов – с 2,5 до 1,1. Вместе с тем для 18% глаз потребовались нидлинг (малоинвазивное восстановление оттока жидкости путем рассечения иглой рубцовой ткани в области фильтрационной подушки — или хирургическая ревизия), а 29% – дополнительная гипотензивная операция. При строгом критерии полного успеха – ВГД ≤15 мм рт. ст. без лекарственной терапии – его частота уменьшилась с 61% через год до 35% через пять лет [14].

Как выбрать метод лечения глаукомы: алгоритм с учётом стадии, целевого ВГД и риска прогрессирования

Современная стратегия лечения глаукомы постепенно уходит от жесткой последовательности «капли – еще капли – лазер – операция». Терапия строится вокруг индивидуального риска потери зрительных функций.

При ранней или умеренной открытоугольной глаукоме стартовыми вариантами могут быть медикаментозная терапия или SLT. При выборе учитываются исходное ВГД, необходимая степень его снижения, состояние глазной поверхности, способность пациента регулярно использовать капли и его предпочтения [1,2,4].

Если препарат недостаточно эффективен, прежде чем просто добавлять второй, необходимо оценить правильность инстилляций и приверженность [1,6].

При прогрессировании заболевания несмотря на достигнутое ВГД необходимо пересмотреть целевой уровень давления. Сам факт попадания показателя ВГД в условный «нормальный диапазон» не свидетельствует об оптимальном терапевтическом ответе, если продолжается структурное или функциональное ухудшение.

При сочетании легкой или умеренной глаукомы с клинически значимой катарактой может обсуждаться факоэмульсификация в сочетании с МИГС, если ожидаемая степень снижения ВГД соответствует индивидуальной цели лечения.

При далеко зашедшей или быстро прогрессирующей глаукоме, особенно когда требуется значительное снижение ВГД, необходим ранний переход к более эффективной хирургической стратегии. Трабекулэктомия и другие фильтрующие вмешательства сохраняют принципиальное значение именно потому, что способны обеспечивать более низкое послеоперационное давление, чем многие менее инвазивные процедуры [1,2,13].

Наконец, при закрытоугольной глаукоме алгоритм принципиально иной. Необходимо устранить анатомический механизм закрытия угла; применяются лазерная иридотомия, хирургия хрусталика и другие вмешательства в зависимости от конкретной клинической ситуации [10,11].

Что меняется в лечении глаукомы: персонализация вместо последовательности «капли → лазер → операция»

Главное изменение последних лет — расширение возможностей персонализированного выбора. Гипотензивные препараты остаются фундаментальной частью лечения, но врач все чаще может предложить альтернативу многолетней эскалации топической терапии.

SLT располагает убедительной доказательной базой как стартовая стратегия при открытоугольной глаукоме и офтальмогипертензии. Шестилетние результаты LiGHT показывают, что у значительной части пациентов после первоначального лазерного лечения целевое ВГД может длительно поддерживаться без капель [4].

MIGS заполняет промежуток между медикаментозно-лазерным лечением и традиционными фильтрующими операциями, прежде всего у пациентов, которым требуется умеренное снижение ВГД или уменьшение лекарственной нагрузки. При этом накопление данных подчеркивает необходимость дифференцированно оценивать отдельные технологии, а не рассматривать MIGS как единую по эффективности группу [12,13].

Традиционная хирургия также не утрачивает значения. Чем более выражено повреждение зрительного нерва и чем ниже требуемое целевое ВГД, тем важнее становится гипотензивная эффективность вмешательства. Поэтому трабекулэктомия и другие фильтрующие операции продолжают занимать ключевое место в лечении далеко зашедшей и неконтролируемой глаукомы.

Современный подход можно сформулировать так: лечить следует не цифру ВГД и не абстрактную «стадию», а конкретный риск потери зрения у конкретного пациента. Именно этот принцип объединяет рекомендации EGS 2025, AAO 2026 и действующие российские клинические рекомендации и определяет выбор между медикаментозной, лазерной и хирургической терапией.

*Не зарегистрирован в РФ.