Спонтанный эндометриоз брюшной стенки: редкий клинический случай и обзор диагностических подходов

Материал носит информационный характер и предназначен для медицинских работников. Не является руководством к самолечению. Диагноз устанавливает только врач на основании очного осмотра и данных обследований.

Эндометриоз брюшной стенки (ЭБС) встречается у 0,1–0,4% женщин, но реальная распространенность выше из-за гиподиагностики [1]. В 80% случаев ЭБС развивается после абдоминальных операций (кесарево сечение — 57%, гистерэктомия — 11%) [2]. Значительно реже встречается спонтанный ЭБС без предшествующих вмешательств и без сопутствующего генитального эндометриоза [2].

Представленный клинический случай демонстрирует редкую форму спонтанного ЭБС у пациентки без предшествующих абдоминальных операций и без признаков генитального эндометриоза. Данное наблюдение подчёркивает необходимость включения ЭБС в дифференциальный диагноз при выявлении образований брюшной стенки у женщин репродуктивного возраста, особенно при наличии циклического болевого синдрома [1, 2].

Клинический случай

Пациентка 48 лет, обратилась с жалобами на усиливающуюся циклическую боль внизу живота в течение 6 месяцев [1]. Боль тупая, ноющая, локализовалась в правой нижней части живота. Возникала в 1-й день цикла и сохранялась все дни менструации; частично купировалась анальгетиками.

Кроме того, пациентка отмечала увеличение образования в надлобковой области, которое постепенно нарастало в размерах, а также усиление менструального кровотечения.

В анамнезе — запоры, тенезмы и учащённое мочеиспускание. Крови в стуле и моче не было.

Акушерский анамнез: трое самопроизвольных родов без осложнений. Отягощённый семейный онкологический анамнез — тётя по материнской линии умерла в возрасте 40 лет от распространённого рака яичников, три кузины болели раком молочной железы и толстой кишки.

При осмотре на 3-й день менструации: состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильна. Локальная болезненность в правой надлобковой области, пальпируемое образование без чётких контуров. При бимануальном исследовании — матка увеличена до размеров, соответствующих 14-й неделе беременности, плотная, бугристая, подвижная. Шейка матки без патологии.

Инструментальная диагностика

УЗИ выявило гетерогенное гипоэхогенное образование в подкожно-жировой клетчатке в правой надлобковой области размерами 1,8×3,2×4,4 см с нечёткими контурами, без признаков васкуляризации (Рис. 1) [1]. Кроме того, визуализированы множественные миоматозные узлы различной локализации. Эндометрий деформирован, но не утолщён. Придатки и почки — без патологии.

Рис. 1. Четко определяемое гетерогенное гипоэхогенное образование в подкожной клетчатке правой надлобковой области, размерами 1,9×3,3×2,1 см (отмечено красной стрелкой), без признаков васкуляризации. Подлежащая мышца выглядит увеличенной, с нечеткой границей с образованием. Признаков распространения в более глубокие структуры не выявлено.

Для уточнения распространённости процесса выполнена МРТ малого таза. На T1-взвешенных изображениях визуализировалось лобулярное образование с гиперинтенсивным сигналом в правой прямой мышце живота (Рис. 2A).

На T2-взвешенных изображениях — гетерогенный гипоинтенсивный сигнал (феномен «T2 shading»), характерный для эндометриоидных очагов (Рис. 2B).

На T1-взвешенных изображениях с подавлением жира — гиперинтенсивный сигнал без признаков накопления контраста (Рис. 2C) [1].

Рис. 2. Рисунок 2. Магнитно-резонансная томография таза в аксиальной проекции:
(A) На T1-взвешенном изображении визуализируется дольчатое гиперинтенсивное образование в правой прямой мышце живота.
(B) Образование неоднородное и гипоинтенсивное на T2-взвешенном изображении, что является характерным признаком, известным как T2 shading.
(C) На T1-последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани образование гиперинтенсивное, без четкого накопления контрастного препарата.
(D) Красная стрелка указывает на образование в правой брюшной стенке.

Хирургическое лечение: выполнена диагностическая лапаротомия, тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией и резекцией образования брюшной стенки. Интраоперационно: образование правой брюшной стенки размерами 6×5 см, располагающееся в подкожно-жировой клетчатке с адгезией к влагалищу прямой мышцы живота, с участками, окрашенными «шоколадным» содержимым (Рис. 3A, 3B). Связи образования с брюшной полостью не выявлено — оно располагалось над влагалищем прямой мышцы [1].

Рисунок 3. А. Образование правой брюшной стенки размером 6×5 см, расположенное в подкожной клетчатке чуть выше лобкового симфиза, спаянное с влагалищем прямой мышцы живота, с участками шоколадного цвета (указано зелёной стрелкой). Связи между образованием и брюшной полостью не обнаружено.

B. Удалённый макропрепарат образования правой брюшной стенки.

При ревизии органов малого таза: множественные миоматозные узлы матки, эндометрий без патологии, яичники и маточные трубы — без особенностей. Признаков генитального эндометриоза не обнаружено.

Гистологическое исследование удалённого образования подтвердило диагноз эндометриоза брюшной стенки: в препарате видны железистые структуры и строма эндометрия (Рис. 4A–C) [1].

Рисунок 4. Окраска гематоксилин-эозином. А. и В. — увеличение ×40: очаги эндометриоза в брюшной мышце. C. — увеличение ×400: эндометриальные железы и строма.

Эпидемиология и факторы риска

ЭБС — редкая, но клинически значимая патология. Частота ЭБС составляет 0,1–0,4% случаев эндометриоза, однако реальная распространённость может быть выше из-за гиподиагностики [1]. В 80% случаев ЭБС ассоциирован с предшествующими абдоминальными операциями (кесарево сечение — 57%, гистерэктомия — 11%) [2]. Однако в 20% случаев ЭБС развивается спонтанно, без каких-либо хирургических вмешательств в анамнезе [2].

К факторам риска относят большое количество родов [2] и возраст 30–50 лет — период максимальной гормональной активности и наиболее частой реализации экстрагенитальных форм эндометриоза.

Патогенез: почему развивается спонтанный ЭБС?

Истинные причины эндометриоза остаются предметом дискуссий, однако существует несколько общепринятых теорий [3]:

1. Теория ретроградной менструации — наиболее известная, предполагает заброс менструальной крови через маточные трубы в брюшную полость с последующей имплантацией эндометриоидных клеток на брюшину и внутренние органы.

2. Теория целомической метаплазии — предполагает трансформацию мезотелиальных клеток брюшины в эндометриоподобную ткань под влиянием гормональных и воспалительных стимулов. Эта теория считается наиболее вероятной для спонтанных форм ЭБС, без предшествующих операций.

3. Теория эмбриональных остатков — основана на способности эмбриональных клеток (мюллеровых протоков) сохраняться в отдалённых от матки участках и в дальнейшем под влиянием гормональных стимулов дифференцироваться в эндометриоидные очаги.

4. Лимфогенная и гематогенная теория метастазирования — предполагает диссеминацию эндометриоидных клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам.

В последние десятилетия набирает силу гипотеза, согласно которой клетки эндометрия могут сохранять свойства стволовых клеток и под влиянием микроокружения трансформироваться в эктопические очаги [3].

В представленном случае, учитывая полное отсутствие анамнестических указаний на абдоминальные операции и отрицательные данные лапароскопии в отношении генитального эндометриоза, наиболее вероятным патогенетическим механизмом является целомическая метаплазия [3].

Клиническая картина: как распознать ЭБС?

Классическим проявлением ЭБС является триада симптомов [4]:

Циклическое кровотечение из очага считается патогномоничным признаком ЭБС, но наблюдается не всегда [5]. В представленном случае у пациентки отсутствовал рубец на передней брюшной стенке, что сделало диагностику особенно сложной. Наличие локальной циклической боли и характерные данные УЗИ (гипоэхогенное образование с нечёткими контурами) стали ключевыми триггерами для постановки правильного диагноза.

Дифференциальная диагностика:

Роль инструментальной диагностики

УЗИ — доступный и информативный метод первого уровня. Для ЭБС характерны:

• Солидные образования (67% случаев).
• Смешанные солидно-кистозные структуры (24%).
• Кистозные образования (9%) [6].

В представленном случае УЗИ выявило гипоэхогенное гетерогенное образование с нечёткими контурами, что характерно для эндометриоидных очагов с наличием фиброзной ткани.

МРТ малого таза — высокоточный метод диагностики экстраперитонеального эндометриоза. Ключевые МРТ-признаки ЭБС [7]:

• Изо- или гиперинтенсивный сигнал на T1-ВИ (из-за наличия метгемоглобина).
• Феномен «T2 shading» — гипоинтенсивный сигнал на T2-ВИ (обусловлен наличием дезоксигемоглобина и метгемоглобина в очаге).
• Отсутствие или минимальное накопление контраста.
• Ограничение диффузии (вариабельно).

В представленном случае МРТ-картина была характерной для ЭБС, что позволило до операции с высокой вероятностью предположить этот диагноз.

Лечение: стратегия и тактика

Широкое иссечение образования (wide local excision) с отступом от видимых краев не менее 1 см является «золотым стандартом» лечения ЭБС [8, 9]. Оптимальное время для операции — во время менструации, когда очаги максимально визуализируются благодаря гормональной стимуляции [8].

При обширных дефектах фасции может потребоваться сетчатая пластика для профилактики послеоперационных грыж [9]. В представленном случае пациентке выполнена гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией по поводу симптомных миом матки и отягощённого семейного анамнеза по раку яичников, а также резекция ЭБС.

Медикаментозная терапия (гормональная супрессия) не является методом выбора для первичного лечения ЭБС, однако используется [10]:

• В послеоперационном периоде для профилактики рецидивов
• У пациенток с сопутствующим пельвиальным эндометриозом.

Альтернативные методы — высокочастотная ультразвуковая абляция и криоабляция показали эффективность в уменьшении болевого синдрома и размеров образования при ЭБС, однако данные по частоте рецидивов ограничены [11].

Прогноз при адекватном хирургическом лечении благоприятный. Риск злокачественной трансформации ЭБС крайне низок, однако полностью исключить его нельзя — любое образование должно быть удалено с гистологическим исследованием [1, 2, 5, 9, 10].

Материал подготовлен на основе клинического случая, опубликованного в Malaysian Family Physician (Ismail MP, Zon EM, Adnan WF, et al. Spontaneous abdominal wall endometriosis: A case report. Malaysian Family Physician. 2025;20:24). Представленная информация носит справочный характер и не заменяет профессиональной врачебной консультации.