Успешное лечение тяжёлого атопического дерматита и универсальной алопеции упадацитинибом у пациента 29 лет: клинический случай

Материал предназначен для врачей и студентов медицинских вузов. Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию специалиста. Каждый клинический случай уникален, и тактика ведения пациента определяется лечащим врачом индивидуально.

Введение и актуальность

Атопический дерматит (АтД) — хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся интенсивным зудом, нарушением кожного барьера и рецидивирующими или персистирующими воспалительными очагами. Это наиболее распространённое воспалительное заболевание кожи у детей (распространённость оценивается в 10–30%), а у взрослых встречается в 2–10% случаев [1]. Тяжелые формы АтД существенно снижают качество жизни пациентов и их семей из-за нарушения сна, снижения работоспособности, пропусков школьных и рабочих дней, а также повышенной склонности к тревожности и депрессии [2]. Заболевание часто сочетается с другими атопическими состояниями: бронхиальной астмой, пищевой аллергией, аллергическим ринитом и конъюнктивитом [2].

Лечение АтД направлено на подавление воспаления. Первая линия терапии включает топические средства:

• эмоленты
• кортикостероиды
• ингибиторы кальциневрина
• ингибиторы ФДЭ-4 и JAK [3].

В тяжёлых случаях ранее применялись фототерапия и системные иммуносупрессоры (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил), однако в последние годы их вытесняют моноклональные антитела (дупилумаб, тралокинумаб) и ингибиторы JAK (барицитиниб, аброцитиниб, упадацитиниб) [3].

Очаговая алопеция (ОА) — аутоиммунное заболевание, приводящее к нерубцовому выпадению волос. Спектр поражения варьирует от небольших локальных очагов до полной потери волос на коже головы и теле (универсальная алопеция — УА). Когда-либо в течение жизни сталкивались с ОА около 2%,;УА — 0,77% [4]. ОА также существенно ухудшает качество жизни из-за своей видимой природы [5].

ОА иногда сосуществует с АтД, и сопутствующая атопия предрасполагает к более тяжёлому течению заболевания [6]. Первым системным препаратом для лечения ОА, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в июне 2022 года, стал барицитиниб. До этого для лечения ОА применялись такие препараты офф-лейбл, как кортикостероиды, циклоспорин, метотрексат и миноксидил [7].

В 2022 году в Бразилии был одобрен упадацитиниб (селективный пероральный ингибитор JAK1) в дозе 15–30 мг/сут для лечения взрослых и подростков старше 12 лет со среднетяжёлым и тяжёлым АтД [8]. Однако информация об эффективности упадацитиниба у пациентов с АтД и сопутствующей ОА ограничена. Представляем клинический случай мужчины 29 лет с длительным тяжёлым АтД и УА, успешно пролеченного упадацитинибом.

Клинический случай

Анамнез

Пациент мужского пола 29 лет, европеоидной расы, без постоянной работы, страдал АтД с детства. Утяжеление АтД отмечалось с 14 лет. В возрасте 16 лет пациент был госпитализирован по поводу обострения АтД сроком на 1 неделю. В последующем проводилась терапия метотрексатом (20 мг в неделю) и циклоспорином (300 мг/сут) в течение года каждым препаратом, однако адекватного контроля заболевания достигнуть не удалось.

Сопутствующие заболевания: лёгкая бронхиальная астма и хронический риносинусит. В возрасте 17 лет развилась локальная очаговая алопеция с полным восстановлением волосяного покрова после лечения топическими стероидами и миноксидилом. В возрасте 21 года возникла повторная потеря волос, приведшая к тотальной алопеции кожи головы, а также потере бровей, ресниц и волос на теле (универсальная алопеция) [8].

Психосоциальный статус

У пациента развились депрессия, тревожное расстройство и страх выходить из дома. Для посещения улицы ему требовался приём преднизолона в дозе 20–40 мг, так как, по его словам, АтД усиливался при воздействии тепла и солнечного света.

Лабораторные данные

В течение года отмечался крайне высокий уровень общего IgE (59 000–77 000 МЕ/мл). Проведённый полный экзомный анализ для исключения гипер-IgE-синдрома дал отрицательный результат. Тесты на аутоиммунные антитела: антинуклеарный фактор (АНФ) 1/80, гомогенный тип; антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) отрицательные.

Данные объективного осмотра

При дерматологическом осмотре выявлены генерализованные, распространённые, хронические бляшки АтД. Индекс SCORAD составил 101,6, индекс EASI — 65,4, индекс DLQI — 30 (максимальные значения, указывающие на крайне тяжёлое влияние на качество жизни) [8].

При оценке универсальной алопеции по шкале SALT получено 100 баллов (тотальная потеря волос), DLQI также составил 30.

Лечение и динамика наблюдения

После лабораторного обследования назначен упадацитиниб в дозе 30 мг/сут (препарат зарегистрирован в РФ под торговым наименованием Ринвок® для лечения АтД и других воспалительных заболеваний) [9].

Динамика индексов тяжести АтД:

Динамика алопеции (индекс SALT):

• До лечения: 100
• 1 месяц: 90,0
• 3 месяца: 63,6
• 6 месяцев: 74,4

Побочные эффекты: единственной нежелательной реакцией был фолликулит/акне на коже волосистой части головы и задней поверхности туловища, проявлявшийся интермиттирующими обострениями в течение первого месяца терапии. Фолликулит волосистой части головы был ограничен 2–3 изолированными элементами, разрешившимися спонтанно в течение нескольких дней. Акнеподобные высыпания на плечах и спине были более выраженными и стойкими, однако также разрешились самостоятельно в течение нескольких недель.

От топической терапии акне решено было отказаться, так как спина оставалась основной зоной локализацией АтД, и существовали опасения, что местные препараты от акне могут усугубить течение дерматита. Пациент отмечал минимальный дискомфорт от акне, что позволило избежать системной терапии.

Контрольные анализы оставались в пределах нормы. Уровень IgE оставался стабильным в течение первых 6 месяцев терапии, но снизился до 48 000 МЕ/мл к 9-му месяцу лечения.

На рисунках 1 и 2 представлена динамика состояния пациента до и после 6 месяцев терапии упадацитинибом [8].

Рисунок 1. Динамика кожных проявлений атопического дерматита на передней поверхности туловища пациента до и после терапии упадацитинибом.

A и B — очаги поражения на передней поверхности туловища до начала терапии упадацитинибом (индекс SCORAD — 101,6; EASI — 65,4; DLQI — 30).

C и D — те же участки после 6 месяцев лечения (индекс SCORAD — 18,15; EASI — 3,60; DLQI — 20).

Рисунок 2. Динамика универсальной алопеции на лице и волосистой части головы до и после терапии упадацитинибом.

A и C — универсальная алопеция на лице (A) и волосистой части головы (C) до начала терапии упадацитинибом (индекс SALT — 100,0; DLQI — 30).

B и D — те же участки после 6 месяцев лечения (индекс SALT — 74,4; DLQI — 20).

Обсуждение

Универсальная алопеция — редкое состояние, особенно в сочетании с тяжёлым атопическим дерматитом, как в представленном случае [8]. В Бразилии на момент лечения пациента были доступны следующие опции для терапии тяжёлого АтД: дупилумаб (анти-ИЛ-4/ИЛ-13 моноклональное антитело), три ингибитора JAK (аброцитиниб, барицитиниб, упадацитиниб) и циклоспорин. Однако ни один системный препарат не был одобрен для лечения очаговой алопеции [8].

Учитывая высокий уровень IgE и атопические коморбидности, дупилумаб мог бы быть хорошим выбором для воздействия на АтД. Однако уже были данные об одобрении барицитиниба для лечения ОА в США, что делало его интересным кандидатом для контроля обоих заболеваний. Тем не менее барицитиниб был недоступен пациенту и слишком дорог для его семьи. Так как у авторов был доступ к годовым бесплатным образцам упадацитиниба (другого ингибитора JAK1, одобренного в Бразилии для среднетяжёлого и тяжёлого АтД), было принято решение применить его с целью контроля обоих заболеваний одним препаратом [8].

Согласно недавно разработанным критериям «лечения до достижения цели» (treat-to-target) для оценки успеха терапии АтД [10], наш пациент достиг хорошего контроля заболевания, превысив целевые показатели снижения SCORAD и EASI (снижение на 75% и более). Относительно ОА, предшествующие исследования показали вариабельные результаты и сроки ответа на упадацитиниб [11]. В одном из исследований группа респондеров демонстрировала улучшение уже через 4 недели терапии с продолжением положительной динамики, однако почти у половины пациентов (47,1%) к 16-й неделе ответ был признан неудовлетворительным (снижение SALT <50%) с отсутствием дальнейшего улучшения [11]. На данный момент консенсуса по критериям «лечения до достижения цели» при ОА нет, поэтому авторы расценили результат как частичный контроль УА [8].

По сравнению с дупилумабом упадацитиниб обладает более широким спектром действия в рамках воспалительного каскада: он влияет на иммунный ответ 2-го типа при АтД (блокируя ИЛ-4 и ИЛ-13), а также подавляет ИЛ-22 и интерферон-гамма (ИФН-γ). Последний цитокин связывают с аутоиммунными заболеваниями. Предполагается, что именно этот комплексный механизм действия лежит в основе улучшения обоих состояний у пациента [8].

Клинические рекомендации для практикующих врачей

Вопросы пациентов и ответы врача (для осведомлённой пациентской аудитории)

Вопрос: Помогает ли лечение атопического дерматита при алопеции?

Ответ: В некоторых случаях препараты, подавляющие воспаление при атопическом дерматите, могут положительно влиять и на очаговую алопецию. Это особенно актуально для ингибиторов JAK, которые воздействуют на общие воспалительные механизмы обоих заболеваний [8, 11].

Вопрос: Опасны ли ингибиторы JAK? Какие побочные эффекты могут быть?

Ответ: Как и все серьёзные препараты, ингибиторы JAK имеют побочные эффекты. Наиболее частые — инфекции верхних дыхательных путей, акне, фолликулит. Более редкие, но серьёзные — тромбозы, тяжёлые инфекции, изменения лабораторных показателей. Назначение и мониторинг терапии должен проводить врач с соблюдением всех рекомендаций [9].

Вопрос: Сколько времени нужно ждать эффекта от лечения?

Ответ: Эффект индивидуален. При атопическом дерматите улучшение может наступить через несколько недель, а при алопеции — через 3–6 месяцев и более [8, 11]. Важно соблюдать назначенную схему лечения и регулярно посещать врача для оценки динамики и коррекции терапии.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует успешное применение упадацитиниба у пациента с длительным тяжёлым течением атопического дерматита и универсальной алопеции, резистентных к стандартной терапии. Через 6 месяцев лечения достигнуто значительное улучшение кожного процесса (SCORAD снижен на 82%, EASI — на 94%) и частичный контроль алопеции (снижение SALT на 25,6 балла). Упадацитиниб представляет собой перспективный терапевтический подход для пациентов с тяжёлым АтД и аутоиммунными состояниями, такими как очаговая алопеция, обеспечивая клиническую эффективность и улучшение качества жизни при приемлемом профиле безопасности [8].

Материал подготовлен на основе клинического случая, опубликованного в The Journal of Allergy and Clinical Immunology: Global (Giavina-Bianchi M, Giavina-Bianchi P. Successful treatment of severe atopic dermatitis and alopecia universalis with upadacitinib in a 29-year-old male patient. J Allergy Clin Immunol Glob. 2024;3(3):100263). Представленная информация носит справочный характер и не заменяет очной консультации врача-дерматолога.