Вес уходит, а дефициты растут? Что нужно контролировать при похудении на уколах

1 мин.20 октября

Пациент на семаглутиде или тирзепатиде потерял 12 кг за несколько месяцев. Вы видите положительную динамику, но на контрольном приёме выясняется: из-за тошноты пациент ест один-два раза в день, белковую пищу переносит плохо, а привычный подъём по лестнице даётся труднее. Считать ли лечение успешным только по динамике массы тела? Как отличить ожидаемое изменение состава тела от недостаточного питания, ухудшения здоровья и осложнений терапии.

Коротко: что важно знать врачу

Семаглутид (агонист GLP-1) и тирзепатид (двойной агонист GIP/GLP-1) снижают аппетит и облегчают ограничение калорийности, но уменьшение порций может сопровождаться недостаточным поступлением белка и отдельных микронутриентов. Тошнота, рвота и диарея повышают риск обезвоживания. Поэтому ведение пациента должно включать динамическую оценку рациона, силы и функциональной активности и нежелательных явлений. Обследование и нутритивная поддержка назначаются по показаниям [1–4].

Как титруются инъекционные препараты на старте терапии

Тирзепатид

Применяется 1 раз в неделю подкожно. Схема титрации (повышения дозы) строго ступенчатая:

1–4-я недели: начальная доза 2,5 мг 1 раз в неделю.

5–8-я недели: увеличение до 5 мг 1 раз в неделю.

9–12-я недели: увеличение до 7,5 мг 1 раз в неделю.

13–16-я недели: увеличение до 10 мг 1 раз в неделю.

17–20-я недели: увеличение до 12,5 мг 1 раз в неделю.

21–24-я недели: увеличение до 15 мг 1 раз в неделю.

Максимальная доза: 15 мг 1 раз в неделю (её нельзя превышать). Рекомендуемые поддерживающие дозы — 5, 10 или 15 мг. Шаг повышения — не более 2,5 мг каждые 4 недели.

Семаглутид

Применяется 1 раз в неделю подкожно.

1–4-я недели: 0,25 мг 1 раз в неделю.

С 5-й недели: 0,5 мг 1 раз в неделю.

Максимальная доза: 1 мг 1 раз в неделю.

Когда снижение аппетита превращается в клиническую проблему

Действие препаратов на аппетит и насыщение позволяет уменьшить потребление калорий, но пациент может непреднамеренно исключить продукты, богатые белком. Наиболее уязвимы пожилые, люди с исходно низкой мышечной силой, ограничительным рационом, анемией, заболеваниями ЖКТ и почек [2].

На приеме уточните рацион за последние 24 часа и попросите описать типичную неделю: сколько полноценных приёмов пищи, какие источники белка, есть ли исключённые продукты, сколько пациент пьёт, и какие симптомы мешают есть. Отдельно спросите о слабости, падениях, способности подниматься по лестнице, вставать со стула и выполнять привычные задачи.

Питание, движение и переносимость

1. Белок: сначала рацион, затем добавки

Попросите пациента назвать белковые продукты, которые он реально съедает: рыба, птица, яйца, молочные продукты, бобовые, соевые продукты и др. При раннем насыщении удобнее распределять белок на несколько небольших приёмов пищи. Универсальной дозы белка для всех худеющих нет: учитываются возраст, масса тела, питание, функция почек и сопутствующие заболевания [2]. Можно ориентироваться на 1,0–1,5 г/кг/сут для худеющих взрослых с поправкой на возраст и функцию почек. Протеиновые смеси могут быть полезны, если обычная пища не покрывает потребность в белке; назначать их всем не требуется.

2. Силовые нагрузки: важна не только ходьба

Ходьба поддерживает кардиометаболическое здоровье, но для сохранения мышечной массы необходимы посильные упражнения с сопротивлением. Начать можно со вставания со стула, упражнений с собственным весом или эспандером с постепенным увеличением нагрузки; программу адаптируют к возрасту, заболеваниям суставов, сердечно-сосудистому риску и исходной подготовке. Российские рекомендации по ожирению подчёркивают необходимость физической активности как части лечения [1].

3. ЖКТ-симптомы: терпимые или опасные нежелательные явления?

Тошнота и ЖКТ-симптомы часто дозозависимы и проявляются на этапе титрации дозы. При тошноте оцените связь симптомов с увеличением дозы, объём порций, частоту рвоты и способность пить. Повторная рвота, диарея и снижение поступления жидкости могут приводить к гиповолемии и ухудшению функции почек. Не следует рекомендовать всем одинаковый объём питья: у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью ограничения индивидуальны. При выраженных или стойких симптомах необходимо оценить тяжесть состояния и пересмотреть схему терапии в соответствии с инструкцией конкретного препарата [1, 2, 4]. Есть и поведенческие приёмы: меньшие порции, медленная еда, избегание жирного, холодная пища.

Уточните, сколько пациент пил за последние сутки, сколько раз мочился, стала ли моча заметно темнее, есть ли выраженная жажда, сухость во рту, головокружение при вставании, сердцебиение и слабость. Оцените артериальное давление и пульс, при необходимости — ортостатические изменения, гидратированность слизистых и общее состояние.

При значимой рвоте, диарее, снижении диуреза или подозрении на острое повреждение почек проверьте креатинин, СКФ и электролиты. Выраженная боль в животе, неукротимая рвота, обморок, спутанность сознания или невозможность удерживать жидкость требуют срочной очной оценки; необходимо исключать и другие причины, в том числе хирургические [1, 4]. При выраженном снижении аппетита и тошноте возможны нарушения пищевого поведения (ограничительное, избегающее).

Дефицит белка, микронутриентов, энергии: когда нужны анализы

Клиническая ситуация	Что уточнить	Возможные исследования по показаниям
Слабость, бледность, обильные менструации, ограничительный рацион	Железо в пище, анемия в анамнезе	ОАК, ферритин; при необходимости показатели обмена железа
Веганский рацион, метформин, нейропатические жалобы	Источники B12, длительность приёма метформина	Витамин B12, ОАК; дополнительные анализы при пограничных результатах
Переломы, высокий риск остеопороза, ограничение кальция	Источники витамина D и кальция	Оценка риска переломов; 25(OH)D и денситометрия по показаниям
Повторная рвота, диарея, снижение диуреза	Симптомы дегидратации, включая давление и диурез	Креатинин, рСКФ, натрий, калий по клинической ситуации

Не следует использовать альбумин как прямой количественный показатель потребления белка или назначать рутинно всем пациентам анализы на КФК, кортизол, инсулин, половые гормоны, амилазу и липазу без конкретных показаний. Потребность в исследованиях определяется жалобами, анамнезом, сопутствующими заболеваниями и требованиями инструкции к лекарственному препарату [1, 2].

Минус килограммы — минус мышцы? Что реально измеряли в исследованиях

В подисследовании SURMOUNT-1 с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (DXA) участвовали 160 человек. К 72-й неделе на фоне тирзепатида масса тела снизилась в среднем на 21,3%, жировая масса — на 33,9%, безжировая — на 10,9%. Около 75% потерянной массы приходилось на жир и 25% — на безжировую массу [3]. Это не означает, что четверть потери веса составили мышцы: в безжировую массу входили вода, внутренние органы и другие ткани.

В исследовательском анализе STEP 1 для семаглутида 2,4 мг также отмечалось снижение абсолютной безжировой массы при выраженном уменьшении жировой ткани; одновременно относительная доля безжировой массы в общей массе тела увеличивалась [5]. Поэтому из одного показателя DXA нельзя заключить, что пациент утратил мышечную массу.

Для клинической практики полезнее сочетать динамику массы тела и окружности талии с вопросами о силе и выносливости. При подозрении на саркопению или при существенном функциональном снижении можно использовать стандартизированную оценку силы кистевого хвата, тест вставания со стула и другие функциональные пробы; состав тела оценивают при наличии показаний и доступного валидированного метода. Биоимпеданс зависит от гидратации и не является обязательным «золотым стандартом» для каждого пациента [2, 6].

Пациент худеет на препаратах GLP-1/GIP: шесть шагов на контрольном приёме

Сопоставьте динамику веса с самочувствием: исходная масса, скорость снижения, доза препарата, изменения самочувствия.

Восстановите фактический рацион: 24-часовой опрос, частота питания, переносимость белка, разнообразие продуктов.

Оцените водный баланс и симптомы диспепсии.

Проверьте мышечную функцию: лестница, вставание со стула, падения, обычная нагрузка; при показаниях — тесты силы.

Назначьте только обоснованные исследования: ОАК/ферритин, B12, 25(OH)D, креатинин, электролиты и др. — в соответствующем контексте.

Согласуйте план: коррекция рациона и активности, лечение нежелательных явлений, показания к пересмотру дозы и срок повторной оценки.

Срок следующего визита зависит от этапа титрации дозы, переносимости и сопутствующих заболеваний. Универсальная лабораторная панель «через месяц и каждые три месяца» не заменяет индивидуальное клиническое решение.

Спорные вопросы: где проходит граница доказательств?

«На препаратах неизбежно теряются мышцы?»

Не обязательно, и не в той мере, как принято думать. При выраженном снижении веса может уменьшаться безжировая масса, но она не равна мышечной массе: в неё входят вода, масса органов и др. Важна оценка толерантности к нагрузкам.

«Нужны ли всем протеин, аминокислоты и креатин?»

Нет. Приоритет — адекватное питание и адаптированная силовая нагрузка. Добавки рассматриваются при конкретной потребности и после оценки противопоказаний; обязательной универсальной схемы нет.

«Можно ли поставить дефицит витаминов по снижению аппетита?»

Нет. Ограничительный рацион повышает риск недостаточного поступления, но подтверждение конкретного дефицита требует верификации.

«Всем нужна биоимпедансометрия каждый месяц?»

Нет. Приборные методы полезны для отдельных пациентов, но результаты БИА зависят от гидратации; отсутствие БИА не препятствует качественному наблюдению.

«Если вес снижается, стоит ли терпеть рвоту?»

Нет. Стойкая рвота, признаки обезвоживания и значимая боль требуют оценки и могут стать основанием для изменения терапии.

Вопрос для профессионального обсуждения

Какие показатели вы используете для контроля качества снижения веса на инкретиновой терапии помимо массы тела — рацион, силу, функциональные тесты или лабораторные исследования? В каких ситуациях меняете план наблюдения?

Сохраните для практики: чек-лист MedMedia «Пациент худеет на инъекциях: 7 вопросов, которые нельзя пропустить». Подпишитесь на MedMedia, чтобы получать новые клинические разборы и практические алгоритмы.

Клиническая памятка
Сохраните памятку MedMedia «Пациент худеет на инъекциях: 7 вопросов, которые нельзя пропустить»: открыть памятку (PDF).

Литература

[1] Минздрав России. Клинические рекомендации «Ожирение». 2024. ID 28_3. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/28_3

[2] Mozaffarian D. et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory. Am J Clin Nutr. 2025;122(1):344–367. DOI: 10.1016/j.ajcnut.2025.04.023.

[3] Look M. et al. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes Obes Metab. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39996356/

[4] Wilding JPH et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002. DOI: 10.1056/NEJMoa2032183.

[5] Wilding JPH et al. Impact of Semaglutide on Body Composition in Adults With Overweight or Obesity: Exploratory Analysis of the STEP 1 Study. J Endocr Soc. 2021;5(Suppl 1):A16–A17. DOI: 10.1210/jendso/bvab048.028.

[6] Салухов В.В., Шустов С.Б., Петранков К.В. Влияние семаглутида и тирзепатида на скелетную мускулатуру: существенная польза или значительный риск? Медицинский совет. 2025.

[7] Пронина О.Е. Снижаем вес, не теряя мышцы. Эвалар. 09.10.2026. https://shop.evalar.ru/health/item/snizhaem-ves-ne-teryaya-myshtsy/

Доступно только врачам