Возраст реваскуляризации не помеха!

Лечение инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) развивалось на протяжении многих лет, но большинство опубликованных данных относятся к молодым пациентам. Данные о лечении NSTEMI у пожилых пациентов остаются ограниченными

Был проведен мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) для оценки долгосрочных результатов инвазивной и консервативной стратегий у пожилых пациентов (>70 лет) с NSTEMI. Из 1550 найденных отчетов в анализ были включены 4 РКИ (1126 пациентов) со средним периодом наблюдения 1,25 года (диапазон: от 1 до 2,5 лет). Средний возраст включенных пациентов составил 83,6 (межквартильный размах: 2,8 года).

Был проведен мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) для оценки долгосрочных результатов инвазивной и консервативной стратегий у пожилых пациентов (>70 лет) с NSTEMI. Из 1550 найденных отчетов в анализ были включены 4 РКИ (1126 пациентов) со средним периодом наблюдения 1,25 года (диапазон: от 1 до 2,5 лет). Средний возраст включенных пациентов составил 83,6 (межквартильный размах: 2,8 года).

Инвазивная стратегия оказалась связана со значительно более низким риском серьезных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий (отношение шансов [OR] 0,60, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,40–0,91, I2 = 54%; 3 исследования] и незапланированной реваскуляризации (OR 0,31, 95% ДИ 0,15–0,64, I2 = 1,7%; 3 исследования], чем консервативная стратегия. Не было никакой разницы в смертности от всех причин (OR 0,88, 95% ДИ 0,65–1,18, I2 = 0%; 4 исследования], инфаркте миокарда (OR 0,70, 95% ДИ 0,42–1,19, I2 = 54,7%; 4 исследования] или кровотечении (OR 0,87, 95% ДИ 0,39– 1,93, I2 = 0%; 3 исследования] между стратегиями.

Использование первоначальной инвазивной стратегии у пожилых пациентов с NSTEMI было связано со значительно более низким риском серьезных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий и незапланированной реваскуляризации, чем при первоначальной консервативной стратегии без повышения частоты кровотечений.

Khalil M, Maqsood MH, Basir MB, Saad M, Yassa G, Hakam L, Abraham J, Hennawy BS, Etriby SE, Ribeiro MH, Ong K, Garcia S, Brilakis ES, Alaswad K, Megaly M. Meta-Analysis on Invasive Versus Conservative Strategy in Patients Older Than Seventy Years With Non-ST Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2023 Jan 1;186:66-70. doi: 10.1016/j.amjcard.2022.10.011. Epub 2022 Nov 5. PMID: 36347067.

ОКС без подъема сегмента ST представляют гетерогенную группу с вариабельным прогнозом. Поэтому у таких пациентов с целью определения лечебной стратегии (экстренная инвазивная, ранняя инвазивная, отсроченная инвазивная или консервативная стратегии) проводится стратификация риска как можно раньше после поступления в стационар. Тем не менее, при выборе лечебной стратегии должны быть приняты во внимание и такие факторы, как качество жизни, продолжительность госпитального лечения и потенциальный риск, ассоциирующийся с инвазивной или консервативной стратегией. Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE. В момент поступления в стационар у пациента с ОКС без подъема сегмента ST при помощи данной шкалы оценивается риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения. Стратификация риска в шкале GRACE основана на клинических характеристиках (возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановка сердца на момент поступления пациента), оценке изменений на ЭКГ и биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки).

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

1. Низкий риск – смертность менее 1%, количество баллов менее 109

2. Средний риск – смертность от 1% до 3%; количество баллов от 109 до 140

3. Высокий риск – смертность более 3%

Целью выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST является устранение симптоматики, а также улучшение краткосрочного и долгосрочного прогноза. Следует отметить, что особенно высокая польза от выбора ранней инвазивной стратегии отмечается у пациентов группы высокого риска.

Поскольку возраст - один из факторов, учитываемых при оценке по шкале GRACE, возникает вопрос, имеет ли смысл избирать инвазивную стратегию для лечения ОКС без подъема сегмента ST у пациентов старшей возрастной группы, тем более что именно в этой группе появляются ограничения в применении антитромботических препаратов, назначаемых после проведенной реваскуляризации, что может снижать результаты проведенного лечения. Выбор отсроченных инвазивных стратегий у пожилых пациентов также может показаться более выигрышным из-за риска различных осложнений, которые связывают с возрастом пациента.

Представленный мета-анализ позволяет однозначно принять решение в пользу неотложной инвазивной стратегии при лечении ОКС без подъема сегмента ST у пациентов старше 70 лет при наличии у них показаний к проведению неотложной реваскуляризации. Выигрышность такой стратегии была показана при анализе достаточно большой популяции (1126 пациентов) возрастных пациентов (средний возраст 86,3 года), обоснованность такого выбора подтверждена как критериями эффективности, так и безопасности.